Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos psicóticos

No es infrecuente escuchar decir que los trastornos mentales graves son “cosa del psiquiatra” y no del psicólogo clínico, o que la psicoterapia y las intervenciones psicológicas no son eficaces y la única vía de tratamiento posible es la medicación. No es tan preocupante que este tipo de afirmaciones sean realizadas por personas legas en la materia (no tienen por qué estar al tanto de este tipo de cuestiones específicas) como que el mismo discurso sea pronunciado por profesionales de la salud mental. Lo cierto es que este tipo de aseveraciones son mitos o directamente falsedades. Múltiples investigaciones llevadas a cabo con el mayor rigor han demostrado repetidas veces que los tratamientos psicológicos logran resultados positivos y ayudan a personas diagnosticadas de trastornos mentales severos (por ejemplo, la esquizofrenia o trastornos de personalidad graves). Basta echar un vistazo al listado de la Asociación Americana de Psicología para comprobar que existe un amplio abanico de terapias validadas, como la Terapia Cognitivo-Conductual, el Entrenamiento en Habilidades Sociales o algunas intervenciones familiares, entre otras, sumando un total de 7 tratamientos que cuentan con un fuerte apoyo empírico y otros 3 con apoyo “modesto”.

Recientemente se han publicado, en revistas prestigiosas, dos artículos que dan prueba de que el papel de la psicología clínica en los trastornos psicóticos es importante y que incluso puede dar mejores resultados que el mero uso de fármacos. Se trata en ambos casos de trabajos de investigación, realizados bajo un riguroso control experimental, sin el cual no habrían sido aceptados para su publicación en estas revistas. Veamos un resumen de lo que nos ofrecen estos escritos.

The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: ARandomized Controlled Trial (“Efectos del Entrenamiento en Habilidades Sociales Orientado a la Metacognición sobre los Resultados Psicosociales en Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia: un ensayo controlado aleatorizado”), artículo publicado en Diciembre de 2017 en la revista Schizophrenia Bulletin y realizado por un grupo de autores españoles liderados por Félix Inchausti, psicólogo clínico del Servicio Navarro de Salud. Se trata de una investigación en la que se comparó el efecto de dos tipos de intervención; por un lado, el Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS, en adelante), un tipo de terapia que goza de validez empírica en el tratamiento de la esquizofrenia; por el otro, un entrenamiento en habilidades sociales orientado a la metacognición (MOSST, de las siglas en inglés). En palabras de los autores, le metacognición “se refiere al rango de actividades mentales que permiten que la gente sea consciente de y reflexione sobre sus propios pensamientos, sentimientos e intenciones, así como sobre los de las otras personas, y en último lugar formulen conexiones entre esos eventos dentro de representaciones más amplias y complejas de ellos mismos y de los demás”. Existen bastantes evidencias para pensar que, precisamente, las personas que sufren un trastorno del espectro de la esquizofrenia tienen déficit en algunas de las facetas que se incluyen dentro del concepto de metacognición.

En dos hospitales de Navarra se llevaron a cabo los dos grupos a comparar, el de EHS formado en total por 33 pacientes y el de MOSST por 36, todos ellos con alguno de los siguientes diagnósticos: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante. Se contó con la colaboración de 6 terapeutas, todos ellos con más de 4 años de experiencia en terapia de grupo. Los que trabajaron con el modelo MOSST recibieron formación específica en el protocolo de tratamiento, que consistió en 16 sesiones semanales, en formato grupal (con 8-12 miembros cada uno), de 90 minutos de duración, en las que se trabajaron habilidades conversacionales, asertividad y gestión de conflictos.

Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Los pacientes valoraron el programa MOSST como “útil, generalizable al mundo real, recomendable para otras personas y disfrutable. Los pacientes también valoraron positivamente el enfoque metacognitivo de MOSST y, comparado con el grupo de EHS, los participantes que recibieron el MOSST subjetivamente juzgaron las sesiones como más útiles para su funcionamiento social diario”. Los pacientes de este estudio mostraron mejoras significativas en su funcionamiento psicosocial (que era el objetivo principal de las intervenciones, no los síntomas psicóticos en si), observándose una mejora en la capacidad de auto-reflexión y en la habilidad para comprender la mente de los demás en el caso del grupo MOSST.

AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis:a single-blind, randomised controlled trial (“Terapia AVATAR para alucinaciones verbales auditivas en personas con psicosis: un ensayo controlado aleatorizado con ciego-simple”), publicado online el pasado Noviembre en Lancet Psychiatry, escrito por Tom Craig y colaboradores. Aquí tenemos otra investigación que va dirigida directamente a síntomas psicóticos: las alucinaciones auditivas. Éstas afectan al 60-70% de pacientes diagnosticados de esquizofrenia y aunque la medicación es bastante eficaz, en alrededor del 25% de casos las alucinaciones persisten a pesar del consumo de fármacos. La muestra de la investigación estuvo formada por personas que forman parte de ese porcentaje. Es decir, estaban tomando medicación antipsicótica pero seguían oyendo voces.

La terapia AVATAR, creada por Julian Leff, utiliza las nuevas tecnologías como parte fundamental del tratamiento. Como si se tratara de una especie de videojuego, los pacientes comenzaron creando una representación computerizada de la entidad que asociaban al origen de las voces. Durante las sesiones, terapeuta y paciente se encontraban en habitaciones diferentes, frente a sendas pantallas de ordenador. El paciente veía el avatar que había representado, mientras que el terapeuta lo observaba a través de una cámara y asumía el control de la voz del avatar, de manera que se establecía una conversación entre éste y el paciente. El diálogo era dirigido por el terapeuta de forma que pudiera resultar terapéutico, facilitando una mayor sensación de poder por parte de la persona frente al avatar. Esto ocupaba unos 15 minutos de cada una de las 6 sesiones semanales, de 50 minutos de duración total, que conformaban el tratamiento. Quizás alguno este pensando en estos momentos en la serie Black Mirror... Solo que en este caso no hubo finales dramáticos, ni terror. De hecho, no se observó ningún afecto adverso en los participantes.

Los pacientes, de entre 18 y 65 años de edad, tenían diagnósticos del espectro de la esquizofrenia o de trastorno afectivo con síntomas psicóticos. Fueron divididos en dos grupos: unos participaron en la terapia AVATAR y los otros recibieron terapia de apoyo.

En este caso también se obtuvieron resultados favorables. La severidad de las alucinaciones se redujo de forma rápida y consistente. La mejoría fue mayor en la condición AVATAR, pero también se observó en aquellos pacientes que recibieron terapia de apoyo. Es interesante la aclaración que hacen a este respecto los autores, cuando señalan cómo se llevó a cabo dicha intervención; no se trató de un simple tratamiento de “seguimiento”, si no que los terapeutas recibían supervisión y en las sesiones se trataban aspectos importantes de la vida de los pacientes, incluyendo conversaciones sobre traumas pasados y la identificación de recursos y cualidades personales.

Algo que me gusta de estos dos trabajos es que en ambos se le da a los pacientes un papel protagonista en su recuperación. En el caso del MOSST, no se trató únicamente de decirles o enseñarles cómo manejarse en diferentes circunstancias sociales, si no que había una parte importante dirigida a potenciar su propia reflexión acerca de estados mentales propios y ajenos. En la terapia AVATAR, se promocionó que el paciente adquiriera seguridad y fortaleza frente a las voces que oía, empoderarlo (dicho en la palabra de moda de la última década) ante sus dificultades, sin tratar de disuadirle o de hacerle “razonar” lo lógico de su experiencia personal.

Es agradable encontrarse trabajos como estos. Conviene recordarlo: son estudios realizados de forma científica, publicados en revistas internacionales de prestigio (que no aceptan un trabajo que no reúna ciertas condiciones que aseguren su calidad), centrado en problemas graves de salud mental y basado en intervenciones psicológicas, no farmacológicas. La terapia AVATAR consiguió lo que no habían logrado los fármacos, reducir la severidad de las alucinaciones (de hecho, estas desaparecieron por completo en 14 casos, entre los del grupo de apoyo y los del grupo AVATAR). 

En definitiva, dos pruebas más de que la psicología clínica es eficaz también en casos severos.

¿Adicción a los videojuegos?

Hace unas pocas semanas pudimos leer en algunos medios una noticia referida a la inclusión de la “adicción a los videojuegos” dentro del grupo de los trastornos mentales recogidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), elaborada por la Organización Mundial de la Salud, y cuya onceava versión verá la luz a lo largo de este año. Será en dicha CIE-11 en la que aparecerá por primera vez esta nueva “enfermedad” relacionada con el uso de videojuegos.

No es ninguna novedad que las dos principales clasificaciones diagnósticas empleadas en psicología clínica y psiquiatría (CIE y DSM) se dediquen a aumentar de forma alarmante el número de supuestos trastornos mentales que “existen”. Se observa una tendencia a patologizar multitud de circunstancias, situaciones y rasgos de personalidad que forman parte de la vida cotidiana. Cientos de categorías diferentes llenan los manuales, solapándose entre si muchas de ellas, mostrando escasa o nula utilidad a la hora de diseñar tratamientos eficaces. Más preocupante aún es el hecho de que no existen evidencias físicas que demuestren que estamos hablando de “enfermedades” o “trastornos”.

En el caso de las adicciones, se acostumbra a describirlas como “enfermedades del cerebro”, cuando esto no es cierto (o al menos no se ha demostrado fehacientemente). Que existen sustancias que causan adicción y que interaccionan con el cerebro no lo discute nadie. Ahora bien, concluir que como las drogas afectan al sistema nervioso de diferentes formas esto es una prueba de que la adicción es una enfermedad es, cuando menos, un argumento bastante endeble. No existe ningún marcador somático, genético, biológico… que definitivamente demuestre que las adicciones tengan una causa “cerebral”. Sin embargo, si que tenemos claros indicadores y marcadores para males como la diabetes, la neumonía, etc., por lo que nadie duda de su existencia nosológica.

La adicción es un problema, sin duda. Sus efectos se hacen notar tanto a nivel físico como psíquico. Pueden producir sufrimiento y dificultades importantes. Pero no es una enfermedad (permitidme que me repita mucho hoy, pero me parece importante hacerlo). Algo que me incomoda bastante es escuchar aquello de que “el alcohólico es un enfermo”. Categorizar de esta manera un problema supone varias trabas para la terapia de la persona. Primero, le otorga un papel pasivo en el que nada puede hacer él o ella para lograr cambios, cuando precisamente intervenciones psicológicas basadas en reforzar los recursos personales, como puede ser la Entrevista Motivacional, han mostrado ser eficaces. Segundo, crea una situación donde la única solución posible, además de ser externa, debe ser médica (por ejemplo, una pastilla). Pero la realidad es que no existen fármacos que “curen” la adicción, ni el supuesto fallo en el cerebro. Por ejemplo, volviendo al caso del alcohol, los fármacos que se recetan suelen ser medicamentos aversivos que interaccionan con la bebida creando síntomas que producen un elevado malestar en el consumidor. Pero nada más. Solo “funcionan” si la persona bebe, quitándole las ganas de repetir por un proceso de condicionamiento. Ese es su único efecto, no van destinados a “curar” nada, a corregir ningún defecto del organismo. Tal vez porque no haya nada que curar.

Nada de lo que digo significa cosas como que “solo hace falta fuerza de voluntad” o que “el adicto no deja de drogarse porque no quiere”. No es tan sencillo como eso. Abandonar una adicción es muy complicado. Algo fundamental que se debe explorar en estos casos en una consulta de psicología clínica es el para qué (¿para qué esnifa cocaína? ¿Para qué se emborracha? ¿Para qué juega tanto a los videojuegos?). Es decir, qué función cumple la adicción en su vida. Es conocido ese dicho popular de “beber para olvidar”. Para muchas personas el alcohol cumple una función de evitación de los problemas. A otros les ayuda a desinhibirse. A algunas personas, aunque suene paradójico, una raya de cocaína les relaja. Para otros, funciona como antidepresivo. Quizás algunos se pasen horas jugando a la consola o con el ordenador porque no encuentran otras satisfacciones en la vida. En la mayoría de los casos, es más complejo que todo esto. Por eso es tan importante estudiar cada caso de forma individual, no simplificar en base a categorías diagnósticas que llevan a tratamientos menos eficaces, comprender las características de personalidad de la persona con un problema de este tipo, sus circunstancias vitales, su entorno… en definitiva, el contexto en el que aparece la adicción.

Con esto de los videojuegos podemos tener varios problemas. Hoy en día es una industria que mueve mucho dinero. Millones de personas en el mundo son jugadores. Corremos el riesgo de empezar a sobrediagnosticar. Corremos el riesgo de confundir a los padres que, preocupados por sus hijos, acaben creyendo que lo que les pasa es que tienen una enfermedad y no se den cuenta de las circunstancias que han llevado a esa situación y que son las que realmente requieren una intervención. Tal vez su hijo tenga grandes dificultades para relacionarse con los iguales (y si pudiera encontrarle a esto una solución, es probable que saliera más o hiciera otras cosas que le gustasen, en lugar de jugar tanto a “la Play”). O puede que se trate de una reacción ante problemas familiares. Bullying, traumas, dificultades del desarrollo, problemas relacionales, transiciones evolutivas… Múltiples motivos pueden estar detrás de las conductas adictivas.

Tampoco se debería demonizar a los videojuegos. Existen algunos estudios que demuestran que pueden ser beneficiosos para los niños (con un uso moderado, claro). Es curioso, por cierto, el hecho de que hace años se pusieron de moda juegos con nombres como “brain training” (“entrenamiento del cerebro”), dirigidos a mejorar funciones psicológicas como la memoria o la concentración, y que no han demostrado que sirvan para este objetivo. Al contrario, recuerdo haber visto en algún lado los resultados de un estudio que indicaban que los juegos de acción eran más beneficioso en este sentido. [Siento no aportar referencias a lo dicho en este párrafo, pero ahora mismo no las tengo a mano. Quedo abierto a correcciones si he dicho algo incorrecto].

En resumen, el mensaje que quiero transmitir es que las adicciones son problemas psicológicos, que tienen correlatos físicos, pero que no constituyen una enfermedad que aparezca por arte de magia; la persona que afronta una situación de este tipo, ya sea con sustancias o sin ellas (como en el caso de los videojuegos o los móviles) tiene un papel muy activo en el desarrollo y solución del problema. La psicología clínica ha desarrollado intervenciones eficaces para lidiar con las adicciones. Una prueba de ello (pero no la única) es el listado de tratamientos psicológicos basados en la evidencia (para casos de consumo y abuso de sustancias), que se puede consultar en los siguientes enlaces:

Adultos: https://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/substance-and-alcohol-use-disorders/

Adolescentes: http://effectivechildtherapy.org/concerns-symptoms-disorders/disorders/drug-and-alcohol-abuse/

Psicoterapia centrada en soluciones

Hace aproximadamente 7 años, cuando supe que había sacado plaza en el PIR, me decidí a explorar diferentes orientaciones teóricas dentro de la psicoterapia. Para ello me puse a leer libros de autores tan diferentes como Adler, Beck, Skinner o Mara Selvini. Quería tener una visión amplia, abrirme al conocimiento de diferentes expertos en la materia, independientemente de la etiqueta con la que ellos mismos (u otros) categorizasen su planteamiento. Si mal no recuerdo, fue precisamente leyendo a Selvini y su equipo (conocidos como “el grupo de Milán"), en su obra clásica “Paradoja y contraparadoja”, cuando llegué a una especie de satori que se convirtió en el inicio de mi interés por la terapia sistémica. Así que después de haber leído obras del psicoanálisis, conductistas y cognitivas, me parecía que había encontrado la orientación más afín a mi comprensión de la psicología clínica.

Tuve la fortuna de que todavía vivía en A Coruña y que en la biblioteca municipal existe un fondo de psicoterapia bastante amplio e interesante: libros fundamentales de los años 50, 60, 70… Aproveché la circunstancia y seguí indagando en el enfoque sistémico. De esta manera fui a dar con “Claves para la solución en terapia breve”, de Steve de Shazer, un profesional del que apenas había estudiado unas breves líneas durante la preparación del examen de acceso al PIR. Aquel libro me produjo una gran excitación: estaba descubriendo la psicoterapia centrada en soluciones. Me parecía el “no va más”, la simplificación de prácticamente cualquier problema psicológico, de forma que se convirtiera en fácilmente resoluble. Con los años, el aprendizaje y la experiencia me he ido dado cuenta de que la realidad nunca es tan sencilla como se dibuja en los libros y manuales de psicoterapia. Pero en aquel entonces sentía (porque así lo había leído) que entrenándome en aquello podría dar solución a todos los problemas que me encontrara en consulta.

Por pura coincidencia, durante la residencia, el primer libro que me prestó un adjunto para leer iba en la línea de la psicoterapia centrada en soluciones. Se trataba de otro clásico: “En busca de soluciones”, de Hudson O’Hanlon y Weiner-Davis. Me hice también con “24 Ideas para una psicoterapia breve”, de Mark Beyebach, el principal representante en España de este tipo de terapia. De hecho, para mis primeros casos en Centro de Salud Mental trataba de seguir un esquema que aparece en este último libro y que organizaba las sesiones. Enseguida me di cuenta de que las personas somos demasiado variables y que nunca encajamos con lo que un manual nos dice que debería pasar. Simplemente las experiencias, las respuestas a las preguntas, las características de personalidad, las actitudes, etc., son tan personales que no se puede esperar que exista un esquema mágico que nos convierta en psicoterapeutas espectacularmente eficaces. Fue una buena lección: la realidad (casi) nunca es como describen los libros. También, sin saberlo (porque esto lo supe años después), iba dándome cuenta que seguir de forma rígida un manual lleva a peores resultados.

La psicoterapia centrada en soluciones funciona muy bien y de forma rápida con muchos casos, pero con otros no. A mi modo de ver, deja de lado muchos aspectos que deben ser tratados en determinadas circunstancias si queremos que la intervención sea eficaz. Estoy pensando, por ejemplo, en los trastornos de la personalidad y en los trastornos psicóticos. Además de ciertas características de personalidad o del contexto en el que se presenta el problema.

Por lo tanto, he ido haciéndome más “integrador”, pero en realidad siempre conservo recursos de la psicoterapia centrada en soluciones, porque muchas personas los siguen encontrando muy útiles. Y todo esto viene al caso del libro que he terminado recientemente, “Solution-focused cognitive and systemic therapy”, de Luc Isebaert, y que me ha hecho recordar este enfoque y volver a aplicar algunos aspectos en mi práctica clínica habitual. 

 

Isebaert nos presenta en esta obra “El Modelo de Brujas” (en referencia a la ciudad de Bélgica). Me acerqué a ella porque se vendía como un modelo basado en los factores comunes en psicoterapia. Lo cierto es que no hay muchas cosas nuevas, prácticamente nada que no hayan dicho ya hace décadas personas como de Shazer. Sin embargo, me parece un excelente manual para aquellas personas que quieran introducirse en este enfoque. Ciertas características se han actualizada y se explican y entienden a la luz de conocimientos recientes. Por ejemplo, aunque no de forma tan explícita como lo hacen gente como Beutler, se habla de la importancia de adaptar el estilo de intervención al tipo de relación terapéutica y a ciertas características de los consultantes. Se anima también a usar instrumentos como PCOMS. El libro contiene una extenso prefacio a cargo de Barry Duncan, que se encarga de alabar las bondades de la escala y de abogar por la importancia de adaptar el tratamiento a las necesidades de la persona que lo solicita.

El Modelo de Brujas se define como:

• Un modelo Ericksoniano
• Un modelo sistémico y existencial
• Un modelo centrado en soluciones y habilidades
• Es un meta-modelo centrado en los factores comunes y dirigido por los clientes

Este tipo de psicoterapia está enfocado en centrarse en los puntos fuertes de los pacientes, en sus fortalezas, en fijarse mucho en aquellos momentos en los que los síntomas o preocupaciones por las que consultan están ausentes o son afrontados de forma más eficaz. No trata de enseñarle o de decirle a las personas lo que tiene que hacer para terminar con el problema, si no que busca fomentar que cada uno comprenda qué tipo de vida quiere tener y cómo tomar decisiones que le lleven a alcanzar sus objetivos.

Los postulados básicos expuestos en este libro, y aplicables en general a la psicoterapia centrada en soluciones, son los siguientes:

• Toda terapia es auto-terapia: no podemos cambiar a las personas, son ellas quienes se cambian a sí mismas
• La terapia consiste en cambiar hábitos, en que uno se maneje de forma diferente en sus interacciones con la realidad
• Todos los clientes tienen los recursos necesarios para solucionar sus problemas y aceptar sus limitaciones
• El cambio es constante, al igual que la continuidad
• Centrarse en los problemas es menos útil que centrarse en metas, recursos y habilidades
• Centrarse en las limitaciones es menos útil que centrarse en la aceptación y las oportunidades
• Las técnicas no son la solución; su función es crear un contexto en el que el cambio sea posible
• La triada del enfoque centrado en soluciones: si algo no está roto, no lo arregles; cuando descubras lo que funciona, hazlo más; si no funciona, haz algo diferente
• El terapeuta es el experto en el método y proceso terapéutico; el cliente es el experto en objetivos, elecciones, recursos y habilidades.
• Terapeuta y cliente son los que construyen conjuntamente la alianza terapéutica

Libros recomendados para aquellos interesados en el tema:

• Claves para la solución en terapia breve. Steve de Shazer. Editado por Paidós Ibérica.
• 24 Ideas para una psicoterapia breve. Mark Beyebach. Editado por Herder.
• En busca de soluciones. Hudson O’Hanlon y Weiner-Davis. Editado por Paidós Ibérica.
• Solution-Focused Cognitive and Systemic Therapy: The Bruges Model. Luca Isebaert. Editado por Routledge.

Apego y psicopatología

Hoy estoy contento de poder hablar de la publicación de un nuevo artículo en el que he participado. Se trata de parte de la tesis de Javier Fernández, psicólogo clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, con quien roté durante mi primer año de residencia. Mientras yo iba aterrizando en esto del PIR, Javier me dio la oportunidad de participar en su investigación, centrada en la relación entre apego y psicopatología. Durante la residencia uno dice que si a todo lo que le propongan, especialmente cuando eres R1. Así que acepté y empecé a pasarle los cuestionarios a prácticamente todas las personas que atendía por mi cuenta en el Centro de Salud Mental. Me acuerdo perfectamente que el taco de cuestionarios que la gente tenía que cubrir era de un tamaño considerable y que me sorprendía la buena disposición de los pacientes a participar en una investigación de forma voluntaria, que les quitaba parte de su tiempo y que no les reportaba más beneficio que el hecho de saber que los resultados del estudio podrían ser aplicados en el futuro para mejorar la atención psicológica proporcionada. Desde aquí, si alguno de los que participasteis leéis esto, os digo: muchísimas gracias por vuestra paciencia y esfuerzo.

Este trabajo me recuerda a aquella época, a cómo participar en el estudio sembró en mi la curiosidad por la investigación. Aprendí muchas cosas, implícita y explícitamente. No he vuelto a tener una etapa tan activa en este ámbito como durante esos meses: a la mencionada tesis de mi tutor se juntaron la investigación sobre el análisis de la demanda, de la que salieron un par de artículos, y una pequeña colaboración a la hora de recopilar datos del programa de intervención temprana en psicosis. Supongo que aquello es a lo que hoy llaman “aprender haciendo”.

El artículo resultante del estudio sobre el apego se titula “Contextual determinants of psychopathology. The singularity of attachment as a predictor of mental dysfunction” (“Determinantes contextuales de la psicopatología. La singularidad del apego como predictor de la disfunción mental”), y saldrá en Marzo en la revista Psychiatry Research, que tiene un factor de impacto alto (aunque ya he comentado en otra entrada que esto del factor de impacto tiene sus luces y sombras). De momento, se puede acceder de forma gratuita a través del siguiente enlace: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178117302251

El objetivo del trabajo es comprobar en qué medida las relaciones de apego influyen en la psicopatología. Para ello, se tomaron medidas de psicopatología general, estilos de apego, estrategias de afrontamiento del estrés o apoyo social, entre otras. Investigaciones previas han puesto de manifiesto que el apego se relaciona de alguna manera con el desarrollo de trastornos mentales, al menos adoptando el papel de factor de vulnerabilidad.

La muestra estaba formada por 172 personas, atendidas en los servicios públicos de salud mental entre el año 2011 y el año 2013. Este tipo de población proporciona una buena validez ecológica (es decir, permite que los resultados puedan generalizarse más fácilmente al resto de personas). Quiero resaltar aquí lo importante que es que se pueda hacer investigación en la sanidad pública. Porque si, se hace y, en muchas ocasiones, es de una alta calidad.

Algunos resultados interesantes mostrados en el artículo son los siguientes:

• El apoyo social correlaciona negativamente con el grado de psicopatología; es decir, a mayor apoyo social, mejor salud mental, especialmente en el apoyo relacionado con la familia. Una vez más, el grupo familiar adquiere gran importancia en psicología clínica.
  
  
• Variables que correlacionan con la gravedad de los síntomas: miedo a ser rechazado y abandonado en las relaciones íntimas, escaso uso de estrategias de reestructuración cognitiva, aislamiento social frente a las dificultades, el nivel de estrés percibido durante los últimos meses.
  
  
• Se pueden extraer una serie de recomendaciones para el trabajo terapéutico, como la exploración de las relaciones con personas significativas de los pacientes y el uso del apoyo social como herramienta del proceso clínico.

Psicoterapia psicodinámica en la actualidad

Hace unos meses escribí sobre la demonización del psicoanálisis y hoy quiero volver a tocar el tema, sin ánimo de repetirme demasiado (aunque me temo que tal vez lo haga, en parte), motivado por el hecho de haberme encontrado de forma fortuita y con apenas unos pocos días de diferencia con dos informaciones con respecto a esta materia.

La primera es la siguiente: la Asociación Americana de Psicología compartió hace unos días, en su cuenta de Twitter, un artículo de la revista “Monitor on Psychology” titulado “Not your grandfather`s psychoanalysis” (que en español viene a dice algo así como “No es el mismo psicoanálisis que el de los tiempos de tu abuelo”). En este escrito se resume bastante bien el mensaje que quise transmitir en la citada entrada de mi blog. Cabe destacar algunos puntos importantes tratados en el artículo:

• El psicoanálisis ha ido evolucionando y cambiando, al igual que ha sucedido con el resto de terapias y de otras disciplinas; no es el mismo que utilizaba Freud, de la misma manera que la Terapia Cognitiva no es la misma que describían autores de las décadas de los 70 y 80 del siglo XX.

• Los clínicos e investigadores adscritos a corrientes del psicoanálisis se han abierto más a la investigación, siguiendo los estándares utilizados para comprobar la eficacia de los tratamientos psicológicos, lo que ha supuesto que la evidencia a favor de la psicoterapia psicodinámica haya ido en aumento.

• Estudios realizados por autores de prestigio internacional, como Peter Fonagy, han arrojado resultados positivos para la terapia psicoanalítica, mostrando, por ejemplo, su eficacia a la hora de tratar casos de depresión, y obteniendo incluso mejores resultados a largo plazo que la Terapia Cognitivo-Conductual (la referencia se puede encontrar en el artículo). Por si alguien duda de que este modelo de intervención pueda ser compatible con la búsqueda de los “tratamientos con validez empírica”, aquí tenemos una frase del propio Fonagy bastante esclarecedora, recogida en el artículo: “Para mi lo importante es encontrar las terapias psicológicas que funcionen mejor para grupos particulares de pacientes y, para encontrar esos tratamientos, creo que debemos tener una comprensión mejor de la naturaleza de los problemas con los que la gente viene a nosotros”. Una afirmación que encaja perfectamente con la definición de lo que es la psicología basada en la evidencia. 
  
  

  

  Peter Fonagy.

• Como se relata en el artículo, algunos piensan que el encuadre clásico del psicoanálisis se mantiene: tratamientos que duran años, con 4 o 5 sesiones semanales, usando el icónico diván. Nada más lejos de la realidad. Si bien es cierto que algunos psicoanalistas puede que sigan trabajando de esta forma, lo cierto es que hoy en día es habitual que el proceso terapéutico se base en una frecuencia de una sesión semanal y que la duración total de la terapia pueda ser tanto de unas pocas semanas o meses como de años; algo similar a lo observado en otro tipo de enfoques de psicoterapia. Por ejemplo, las sesiones semanales son habituales en la Terapia Cognitivo-Conductual y algunos protocolos de tratamiento tienen una duración de 1 o 2 años (véase el ejemplo de la Terapia Dialéctica Conductual, aplicada a casos de trastorno límite de la personalidad y considerada un tratamiento eficaz para este trastorno).

• “El enfoque se centra en ayudar a los pacientes a comprenderse de una forma más profunda, de manera que puedan identificar los factores que subyacen a sus dificultades y dejen de repetir los mismos patrones”, se dice en otro párrafo. De nuevo, una declaración nada cercana a corrientes pseudocientíficas y que tiene mucho en común con lo que se hace en otros modelos reconocidos. ¿No es una parte fundamental de la Terapia Cognitvo-Conductual que el paciente comprenda cómo sus conductas o sus pensamientos están manteniendo el problema para que así pueda elegir o aprender a comportarse de una forma diferente y más eficaz?

Con respecto a la segunda referencia con la que me encontré durante estas vacaciones navideñas, en el recién finalizado año 2017 la revista JAMA Psychiatry publicó un artículo en el que se revisaba de forma sistemática la evidencia sobre la eficacia de diferentes psicoterapias en el abordaje del trastorno límite de la personalidad. Se halló que tanto la Terapia Dialéctica Conductual como la Psicoterapia Psicodinámica mostraron ser eficaces, si bien es cierto que algunos resultados pueden estar sesgados. Ello no es un obstáculo para mostrar dos cosas: que la psicoterapia psicodinámica es susceptible de ser investigada siguiendo los mismos criterios que otros tipos de tratamiento y que ha obtenido resultados favorables. Por supuesto, estos resultados estarán abiertos a su revisión y replicación (o no replicación), como sucede de forma habitual en la investigación científica.

Los clínicos, investigadores, estudiantes y divulgadores en general deberían tener en cuenta este tipo de información antes de lanzarse a descalificar una orientación psicoterapéutica y encasillarla como “pseudociencia”. Desde luego que debemos denunciar aquellas prácticas que no se ajustan a lo que sabemos sobre las necesidades de las personas y la eficacia de la psicoterapia, pero una sobregeneralización guiada por prejuicios personales o culturales y que ignora una parte sustancial de la evidencia disponible puede ser tan dañina como un tratamiento psicológico de dudosa validez. 

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PD para posibles lectores recelosos: no trabajo desde una orientación psicoanalítica ni psicodinámica, por lo que puedo decir que un conflicto de intereses de este tipo queda descartado en este artículo.

Dos años

Hace casi un año celebraba en este blog el aniversario de mis andaduras en el apasionante y complicado mundo de la práctica privada autónoma. Hoy es agradable poder mirar atrás, al presente y hacia adelante y poder decir que sigo aquí, trabajando, tratando de crecer como profesional y como persona y de ayudar al mayor número de aquellos que me ofrecen el privilegio de colaborar, desde la psicología clínica, en la resolución de sus problemas. Seré honesto: la ayuda que brindo no siempre es eficaz; algunas personas no han logrado lo que se proponían cuando se aventuraron a entrar en mi consulta. Desde aquí, lamento públicamente no haber tocado la combinación de teclas necesaria para formar la melodía que ansiaban escuchar. También hago público mi compromiso personal para que el porcentaje de casos tratados sin éxito disminuya cada vez más (a mi favor, diré, que mis resultados se encuentran dentro de los márgenes que la investigación describe como habituales, en los casos de psicoterapia).

Este 2017 ha sido un año bastante interesante. La psicología clínica ha empezado a entrar, poco a poco, en los equipos de Atención Primaria en prácticamente todas las Comunidades Autónomas. Sin duda, algo que la población va a agradecer mucho. Queda bastante trabajo por hacer, pero la semilla ya está plantada.

La Sociedad de Psicología Clínica de Asturias cumplió 10 años y lo celebramos en familia. Es todo un honor ser el presidente de esta sociedad. Dentro de unos meses tocará renovar la junta directiva y dejar espacio para que otras personas siguen luchando por la psicología clínica en territorio asturiano.

Ha sido el año de artículos muy importantes en revistas especializadas, como el de “Nuevas controversias en psicología sanitaria”, “El negocio de la desesperación”, o “Pericia y excelencia en Psicología Clínica”, trabajos todos ellos con un gran componente crítico y constructivo, dirigido en último lugar a reforzar la profesión.

Doce meses de formación, de lecturas, de congresos, de aprender y de despedirse de genios como Salvador Minuchin. El 2018 va a traer más de todo esto (esperemos que en el caso de las despedidas, sea al revés) y algunas novedades importantes.

Por ahora es momento para que los afortunados que nos encontramos de vacaciones descansemos. Nunca dejaré de resaltar lo importante que es poder dedicarse a eso que se suele definir como “perder el tiempo” y que, en verdad, es algo con lo que ganamos más de lo que perdemos.

Aprovecho la ocasión, como no podía ser de otra manera, para desearos felices fiestas y feliz año 2018.

Quiérete como persona, duda de ti como profesional

En el año 2015, la revista “Clinical Psychology and Psychotherapy” publicó un artículo de investigación muy interesante, relacionado con un tema al que ya se ha hecho mención en alguna ocasión en este blog, el de los “efectos del terapeuta” (recordemos: aquella parte de los resultados de la psicoterapia que se debían exclusivamente a la persona del psicoterapeuta). Es un ámbito que está despertando el interés de los investigadores más importantes y del que todavía queda mucho por hablar. Por ejemplo, recientemente la Asociación Americana de Psicología ha publicado un libro titulado “How and Why Are Some Therapists Better Than Others?: Understanding Therapist Effects (¿De qué manera y por qué algunos terapeutas son mejores que otros?: comprendiendo los efectos del terapeuta)”, editado por Louis Castonguay y Clara Hill, de lectura obligada para todo psicólogo clínico.

El artículo que mencionaba está firmado por un grupo de autores procedentes de Noruega y encabezados por Helene Nissen-Lie, que forma parte del departamento de Psicología de la Universidad de Oslo. El título del trabajo no puede ser más evocador: “Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist? (¿Quiérete como persona, duda de ti como terapeuta?)”. Nissen-Lie y sus colaboradores describen un estudio en el que se investigó la relación que puede tener con los resultados de la psicoterapia una de las características propuestas como un factor asociado a los efectos del terapeuta: la auto-duda personal (personal self-doubt, PSD en adelante).

Simplificando y resumiéndolo en un titular podríamos decir algo así como que los psicoterapeutas que dudan más acerca de su desempeño profesional, obtienen mejores resultados. O dicho de otro modo: los pacientes/clientes atendidos por aquellos profesionales que se cuestionan más a menudo si están siendo eficaces ayudándoles, mejoran más que aquellos cuyos terapeutas no se llegan a cuestionar lo “bien” o “mal” que lo están haciendo. Esta conclusión, sin embargo, no es así de sencilla y necesita ser matizada.

El equipo de Nissen-Lie parte de la hipótesis de que los efectos del terapeuta tienen que ver con algún tipo de interacción entre ciertas características profesionales y personales del profesional. El concepto de PSD surge de trabajos previos y tiene que ver con “auto cuestionarse acerca de la propia eficacia a la hora de tratar pacientes”; incluye aspectos como los siguientes:

• No tener confianza en ser capaz de tener un efecto beneficioso sobre un paciente
• No está seguro de cómo tratar de forma efectiva con un paciente
• Estar angustiado por la impotencia de no poder influir en alguna situación vital trágica del paciente
• Preocupación por la posibilidad de que las circunstancias de la vida privada del profesional afecten a su trabajo
• Sentirse en peligro de perder el control de la situación terapéutica
• Temer estar provocando más daño que beneficio al tratar a un paciente
• Desmoralizarse por la incapacidad de encontrar una forma de ayudar
• Incapacidad de generar suficiente impulso
• Incapacidad para comprender la esencia de los problemas del cliente

Todas estas características conforman los ítems que fueron evaluados para cuantificar la PSD en el grupo de profesionales que participaron en el estudio. Los propios clínicos eran quienes manifestaban con qué frecuencia tenían todos estos sentimientos. Además de la PSD, se evaluó el sentido del self de los terapeutas, la primera parte del título del artículo: de qué manera se trataban a si mismo como personas.

Por último, otro aspecto relevante a tener en cuenta fue el tipo de estrategias de afrontamiento que utilizaban los clínicos cuando se encontraban con dificultades en su trabajo con pacientes. Se describieron dos tipos de afrontamiento: constructivo y no constructivo.

El afrontamiento constructivo se caracteriza por:

• Tratar de ver el problema desde una perspectiva diferente
• Compartir tu experiencia o dificultad
• Discutir el problema con otro colega de profesión
• Consultar artículos relevantes
• Involucrar a otro profesional
• Revisar en privado con uno mismo cómo surgió el problema
• Darte permiso para experimentar dificultades o sentimientos incómodos
• Ver si puedes resolver la dificultad junto con el cliente
• Consultar el caso con otro profesional más experimentado
• Acudir a una conferencia

El afrontamiento no constructivo consiste en:

• Simplemente esperar a que las cosas mejoren en algún momento
• Criticar a un cliente por causarte un problema
• Considerar seriamente terminar la terapia
• Evitar afrontar el problema
• Mostrar tu frustración
• Posponer el trabajo de terapia
• Salirse del rol de terapeuta para tomar acciones en nombre del cliente
• Hacer cambios en el contrato terapéutico de un paciente

Los resultados obtenidos fueron bastante claros: los terapeutas con mayor niveles de PSD y que, al mismo tiempo, tenían un sentido del self positivo (se trataban a si mismos de forma amable, por decirlo así), eran los que lograban mayores beneficios para los pacientes. Que un profesional tuviera dudas sobre su eficacia, por si mismo, no era suficiente para que los resultados fueran mejores; es necesario (o al menos así se halló en este trabajo) que, además, se “quisiera” como persona. A la vez, un afrontamiento constructivo de las dificultades se asoció a mejores resultados (en este caso, independientemente del sentido positivo o negativo del terapeuta como persona).

En resumidas cuentas, dudar acerca de la eficacia en psicoterapia es algo, no solo humano y frecuente, si no incluso deseable. Confiarse en exceso en lo “bien” que lo está haciendo uno puede ser perjudicial para los pacientes tratados, más aún si tenemos en cuenta que somos muy poco precisos a la hora de valorar subjetivamente nuestro nivel de eficacia, como ya se ha demostrado en algún estudio (existe un sesgo a pensar que somos mucho mejores de lo que realmente somos). La auto-imagen personal y el trato hacia uno mismo, de forma global y no solo en relación con el trabajo, son también importantes y conviene, por tanto, cuidarlas. 

Muchas veces a los profesionales de la salud mental nos cuesta admitir nuestras dificultades e inseguridades. Quizás no se hable lo suficiente de ello, de manera que se crea una especie de mito que dice que una vez tienes tu titulación ya debes saber siempre qué hacer, y además hacerlo de la mejor manera. Esto puede llevar a actitudes defensivas, muy relacionadas con las características del afrontamiento no constructivo del que nos hablan Nissen-Lie y su equipo. Es importante que estas cuestiones se hagan explícitas durante la formación (y más allá) de los profesionales de la psicología clínica (y de otras especialidades, por supuesto). Para poner en marcha estrategias de afrontamiento activo y aumentar la probabilidad de que la ayuda ofrecida sea más eficaz es necesario que primero se de el reconocimiento de que existen dificultades y problemas.

El artículo original (en inglés) se puede encontrar pinchando en el siguiente enlace: Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist? Helene A. Nissen-Lie, Michael Helge Rønnestad, Per A. Høglend, Odd E. Havik, Ole Andrè Solbakken, Tore C. Stiles y Jon T.Monsen.