Hoy
se cumple un año de la publicación de mi libro, “Mejorando los resultados enpsicoterapia”, y quiero dedicar estas líneas a mostrar mi enorme agradecimiento
a todas las personas que han acogido con tanto cariño y respeto esta obra.
Cuando
empecé su escritura, hace tiempo, no me podía imaginar que iba a poder llegar a
tantas personas. Las ventas han sido muy buenas y todavía me sorprende ver que,
a día de hoy, sigue siendo un trabajo muy solicitado en las librerías (esta
misma semana se encontraba entre los 20 libros más vendidos en la categoría de “psicología
clínica” de Amazon).
Ha
sido increíble recibir los comentarios de muchas de las personas que se han
animado a leerlo. Me ha sorprendido mucho el hecho de que me llegasen mensajes
de personas que no conocía, con los que nunca había entablado ninguna
conversación, por medio de redes sociales o correo electrónico, lo cual me ha
resultado muy grato. Mensajes de otros profesionales (psicólogas, PIRes, estudiantes)
que querían compartir conmigo sus impresiones sobre el libro, todas ellas
positivas (supongo que también las habrá negativas, pero esas no me han
llegado). De verdad, los agradezco mucho, me han alegrado en más de una ocasión
días que estaban siendo duros y estresantes.
No
puedo dejar de señalar también lo impactante que ha resultado para mí recibir mensajes inesperados de profesionales a los que sigo y admiro, referentes
en su campo. Que gente con años de experiencia y una trayectoria
envidiable haya decidido, espontáneamente, escribirme para felicitarme por el
libro ha sido una experiencia maravillosa para mí. Incluso algunos de ellos, formadores
y profesores, me han comunicado que lo incluirán dentro de las lecturas recomendadas
para sus alumnos. Esto me hace sentir muy orgulloso de mi trabajo (y da un poco
de vértigo, para qué negarlo).
Como
parte de mi tendencia a la autocrítica (a veces, constructiva y compasiva;
otras, no tanto) y mi motivación a aprender y mejorar, si tuviera que volver a
escribir este libro desde el principio, cambiaría unas cuantas cosas y añadiría
más contenido. ¿Quién sabe? Si dentro de un tiempo la editorial me pide una
segunda edición, actualizada y mejorada, quizás tenga la oportunidad de pulirlo
y ofrecer un producto con el que esté más satisfecho todavía.
Por
si fuera poco, esta publicación me ha abierto algunas puertas profesionales, aumentando
las peticiones que me llegan para impartir formación sobre algunos de los
aspectos que trato. La última de ellas me va a llevar a dar un webinar para
Chile (y sí, también me sorprende que me lean desde el otro lado del
Atlántico).
Recordad
que el libro es fácil de encontrar, gracias a la formidable distribución de
Ediciones Pirámide. Lo tenéis en cualquiera de las grandes librerías de este país,
pero también en muchas de las pequeñas. Y es aquí cuando quiero aprovechar para
animaros a comprar en estas últimas, en las librerías de vuestro barrio, apoyando
así al pequeño comercio. Si estás interesado en adquirir el libro, pregunta en
tu tienda de confianza; es probable que lo puedan conseguir. O consulta, por
ejemplo, páginas como TodosTusLibros.com (allí podrás comprobar que está disponible en más de 200 librerías de España). Aprovecho para insistir en que todo el
dinero que ingreso como autor por la venta de ejemplares lo estoy donando a organizaciones
sin ánimo de lucro que contribuyen a luchar por un mundo más justo.
De
nuevo, gracias de corazón a todas las personas que os habéis decidido a darle
una oportunidad, y más a quienes habéis empleado parte de vuestro valioso
tiempo en hacerme llegar comentarios tan agradables.
Hace
unos días, hice una encuesta en mi cuenta de Twitter en la que preguntaba cuántas
sesiones (por término medio) son necesarias para lograr cambios clínicamente
significativos en psicoterapia.
La
pregunta, por supuesto, es un poco tramposa y hubo una respuesta que, de hecho,
dio con la clave:
Ciertamente,
el número de sesiones que hacen falta para conseguir cambios en una terapia es
algo que depende de múltiples factores, como los señalados en la imagen, entre
otros. Más aún, quizás tendríamos que discutir previamente acerca de la
definición de ciertas cuestiones nucleares, empezando por qué significa cambio
en psicoterapia y siguiendo por la compleja cuestión de qué es lo
que lo produce. A quienes estén interesados en estos asuntos les invito
a ver el siguiente vídeo, un debate del podcast de Engrama en el que tuve el
placer de participar junto con el psicólogo Ricardo de Pascual.
Vamos
a ver qué significa esto de “cambio clínicamente significativo” (CCS, en
adelante), hasta qué punto es importante, si lo dice todo respecto al
resultado de una terapia y analizaremos los datos de 71 casos extraídos de la
base de datos de mi propia consulta.
¿Qué
es un CCS?
El
concepto de CCS proviene del trabajo de unos autores
que describieron una fórmula estadística que servía para valorar en qué medida
los cambios observados en una persona se debían a las intervenciones
profesionales realizadas y no tanto al azar u a otros factores extra-terapéuticos.
Es decir, proporciona una manera de estar más seguros de que lo que hemos hecho
ha tenido un efecto (progresos en la terapia), cuando esto lo evaluamos usando
alguna escala de resultados fiable y válida. Aumenta la confianza en lo
anterior, pero no es una garantía absoluta de que, efectivamente, esto ha sido
así: aún cabe la posibilidad de que los cambios se daban a otras cuestiones
fuera del control del clínico. De hecho, en la práctica es verdaderamente
complicado diferenciar cuándo los avances se deben a unos factores u a otros;
estos no son independientes, sino que interactúan entre sí (por ejemplo: no
se puede separar la influencia de una técnica, por un lado, y de las
circunstancias vitales de la persona, por el otro; o el efecto de la alianza
terapéutica de las expectativas de resultado del consultante).
Jacobson
y Truax se propusieron enfocar el asunto del cambio desde la óptica de la
estadística. Para ello desarrollar las fórmulas y conceptos de índice de
cambio fiable (una forma de cuantificar la cantidad de cambio producido por
la terapia) y de CCS. Para que se produzca un CCS tienen que darse dos
condiciones: que se observe un cambio fiable (es decir, estadísticamente
superior al esperado por el azar; o dicho de otra manera y una vez más: muy
probablemente consecuencia de la psicoterapia) y que ese cambio implique que
las puntuaciones de la persona en la escala utilizada para valorar el progreso
han pasado de estar dentro del rango clínico (donde puntúan las personas que,
teóricamente, muestran dificultades suficientemente graves como para requerir
atención, por decirlo de alguna manera) al rango de la “normalidad” (perdonad
que use aquí la palabra “normal”: no me gusta nada en este contexto, pero es el
término que se emplea en este tipo de estudios). A esto, en investigación de
resultados, a veces se le llama “recuperación”, siguiendo una desafortunada
analogía con el modelo médico (se supondría que el consultante pasa de padecer
un “trastorno” a estar “sano” o “curado”). Yo esto prefiero explicarlo de otra
manera: un CCS significa que la persona ha empezado la terapia con un determinado
problema sin resolver y, gracias la intervención psicológica, ha logrado
solucionarlo. O, por lo menos, a pesar de la vaguedad de la definición,
esto es lo que sería deseable que sucediera y el criterio más importante, en mi
opinión, para considerar que la psicoterapia ha sido eficaz.
En
definitiva, estamos hablando de una especie de estándar principalmente
utilizado en las investigaciones que buscan comprobar si un tratamiento
psicológico da buenos resultados. A pesar de ello, al revisar la literatura
(artículos y demás) resulta complicado encontrar datos que indiquen
explícitamente qué porcentaje de los casos tratados han mostrado un CCS y
cuántos una mejoría significativa (sin la mencionada “recuperación”).
Normalmente se recurre a estadísticos como el tamaño del efecto, que nos
da información muy útil sobre la cantidad de cambio observado, pero no de forma
desglosada. Y eso a pesar de que se supone que lo deseable y lo que debería primar
de cara a considerar que el tratamiento ha sido eficaz es que se produzcan CCS
(no solo que la persona mejore, sino que lo haga lo suficiente).
¿Cuántas
sesiones son necesarias para lograr un CCS?
Llegamos
a la pregunta trampa. En realidad, no hay una respuesta clara porque no hay
datos al respecto (o yo los desconozco, que también puede ser; si alguien tiene
información más precisa, por favor, me gustaría mucho que me lo hiciera saber)
y por lo señalado al inicio de este artículo: depende de muchas variables.
Lo
que voy a hacer a continuación es mostrar cuántas sesiones, de media,
necesitaron un grupo de personas que lograron un CCS. La cuestión es que, ya lo
adelanto, estos resultados no son generalizables: simplemente son los datos de
una población específica, tratadas por el mismo psicólogo clínico (con su método,
sus habilidades y características propias) en un contexto determinado (una
consulta privada en Gijón). Como mucho, puede hipotetizarse si cabe esperar un
número de sesiones similares en otras consultas privadas españolas que ofrezcan
psicoterapia.
La
muestra se obtuvo de una base de datos de casos de terapia cerrados que hubiera
acudido, al menos, a dos sesiones en las que se hubiesen registrado medidas de
resultado, de los cuáles busqué aquellos que habían mostrado CCS, encontrando
71 episodios distintos, pertenecientes a 68 personas (alguna de estas personas
había registrado más de un episodio). 38 de ellas eran mujeres y 30 eran
hombres, con una media de edad de 33 años, en su mayoría (56%) solteras y con
trabajo (60%).
El
rango de sesiones abarca de 2 a 28 y la respuesta a la pregunta de cuántas
sesiones son necesarias para lograr el CCS es 6,5 sesiones, que fue la
media de sesiones de terapia de estos 71 casos.
¿Qué
significa esto? En verdad, no mucho más allá de lo concreto. Como decía, son datos
que no se pueden generalizar y que, como mucho, van en la dirección que indica
que la psicoterapia puede ser eficaz siendo breve. Ahora bien, cada persona
tiene su ritmo, el cual depende básicamente de las circunstancias que rodean su
historia y su vida. En casos excepcionales, serán suficientes dos encuentros y,
en otros, una terapia mucho más larga. Dure lo que dure, la clave está en
revisar conjuntamente, profesional y consultante, si el hecho de alargar la
intervención es la mejor opción y si está, por tanto, justificado un
tratamiento a largo plazo.
¿Es
el CCS una buena forma de reflejar el éxito en psicoterapia?
La
respuesta no es sencilla, pero si me tengo que mojar diría claramente que obtener
un CCS no es suficiente para considerar que una terapia ha logrado sus
objetivos. Para que un tratamiento psicológico sea realmente eficaz no
basta con el dato estadístico obtenido usando una escala en la que se ha
registrado un CCS. Lo importante es que el cambio observado tenga sentido
para la persona: que sea valioso para ella y note que se han conseguido los
objetivos acordados; y, además, que estos se hayan logrado de forma “autónoma”,
en el sentido de que es el consultante quien desarrolla la capacidad o pone en
marcha las soluciones que resuelven su problema, con la ayuda del clínico.
Algunos
ejemplos nos mostrarán que la idea de equiparar CCS con éxito terapéutico no
es, ni de lejos, perfecta.
En
ocasiones se registra un CCS y, sin embargo, la persona y/o el psicólogo
consideran que los problemas tratados no se han solucionado. Recuerdo el caso
de una pareja en la que en ambos se produjo un CCS (medido usando la ORS). Sin
embargo, los problemas de relación entre ambos continuaban siendo los mismos
(solo que al final de la intervención se encontraban en una época de más
tranquilidad, algo que ya había sucedido otras veces; y esta tranquilidad no
parecía deberse a nada de lo trabajado en terapia).
Hay
casos en los que lo obtenido de la terapia resulta satisfactorio para la
persona, pero esto no se ve reflejado por la estadística en forma de CCS. ¿Aquí
quién tiene la última palabra: quien consulta o los datos numéricos? En mi
opinión, por supuesto, debe tener más peso la percepción de la persona, que al
fin y al cabo es quien más interesada está en que la terapia le resulte útil.
También conviene tener en cuenta que, muchas veces (si no en todos los casos)
el cambio es algo que continúa más allá del final del tratamiento: puede
suceder que uno adquiera la confianza para seguir afrontando los problemas por
su cuenta (algo así como haber tenido suficiente terapia) y que, en el caso de
tener la posibilidad de volver a medir sus progresos más adelante entonces sí
se observara un CCS. Fijémonos en la siguiente gráfica donde se muestran los
resultados, sesión a sesión, de un proceso de psicoterapia (línea roja). La
zona malva representa el rango clínico y la zona verde la supuesta
“normalidad”. Un CCS quedaría reflejado en una línea roja que comienza dentro
de la zona malva y termina en la zona verde (siempre que hubiera una
diferencia, además, de 6 o más puntos entre la primera y la última sesión).
Tras
cuatro sesiones, este hombre consideraba que la atención recibida había sido
suficiente, logrando llegar al punto que se proponía. Curiosamente, regresó unos pocos meses después a consultar por el mismo problema
(¿señal de que la terapia no había sido suficiente?); de nuevo, los resultados
obtenidos fueron positivos. En esta segunda ocasión, sí que se logró un CCS.
No
es habitual, pero tampoco demasiado infrecuente, que una persona que comienza
una terapia tenga puntuaciones por encima del punto de corte clínico (es decir,
en la “normalidad”). En el siguiente caso, por ejemplo, las puntuaciones en la
ORS fueron muy altas desde el comienzo de la intervención y así se mantuvieron
hasta el final. De hecho, mejoraron de forma significativa. Los objetivos se
consiguieron, en todo caso.
En
casos como el anterior, nunca se podrá conseguir un CCS (sería estadísticamente
imposible) porque los baremos de la escala consideran que la persona no está
tan mal. Más bien, lo que sucede es que cualquier instrumento de medida, a
pesar de su incuestionable utilidad, no sirve de mucho si no refleja
adecuadamente las necesidades de la persona y de su terapia. Ni qué decir tiene
que la psicoterapia no es algo que vaya dirigido únicamente a aquellos que
muestran eso que llamamos “psicopatología”.
Conclusiones.
Quedaría bien decir que mis datos indican que serán suficientes entre 6 y 7 sesiones de
terapia para conseguir un cambio significativo en la vida de la persona. Es un
hecho constatado por los datos, además de un buen reclamo publicitario. Pero
desde luego no quiero caer en ese juego y promocionar las bondades de los
servicios que ofrezco usando anuncios como el siguiente: “¡Acuda usted a mi consulta y conseguirá profundos
cambios en su vida en menos de 7 sesiones!”. Porque si, aunque para muchas
personas esto ha sido relativamente cierto, para otras no, y se pueden terminar generando expectativas poco realistas.
Como
hemos visto, los métodos estadísticos no son perfectos, menos aún cuando
hablamos de cuestiones subjetivas, como son el malestar y el sufrimiento
humano. La mayoría de las escalas usadas para valorar la eficacia de la terapia
se basan en inventarios de síntomas, algo poco apropiado para los problemas
psicológicos (que no son enfermedades), y dejan de lado otros factores que
podrían reflejar mejor la presencia de cambios deseables en la persona. ¡Ojo,
nos las desechemos por esto! Como expliqué en mi libro, este tipo de medidas
tienen un valor incuestionable a la hora de apoyar el proceso terapéutico,
detectando situaciones que advierten de la posibilidad de que la intervención
no termine bien.
La
propia valoración subjetiva de la persona, así como la valoración experta del
profesional, acerca de si lo que se ha llevado a cabo ha funcionado o no,
realizada de forma transparente y compartida, quizás sea el mejor criterio para
valorar el éxito de la terapia.