Como
es sabido, en psicología clínica existen diferentes teorías cuya
finalidad es tratar de explicar lo que denominamos como “problemas
de salud mental” (o “trastornos”, “problemas
psicológicos”, “problemas de la conducta humana”,
etc.). Normalmente, estas se basan en una serie de afirmaciones que
tratan de ayudarnos a comprender lo que está sucediendo y lo que es
necesario hacer para ayudar a las personas a conseguir los cambios
necesarios. Funcionan como una especie de guía que nos permite
interpretar y ordenar la información de la que disponemos sobre un
caso en concreto, o como un mapa que nos orienta, nos indica en dónde
se encuentra la persona y la dirección en la que tenemos que ir, así
como cuáles serán los mejores medios para atravesar los territorios
que nos corresponda transitar.
En
terapia, el clínico que quiera hacer un buen trabajo debe tratar sus
teorías como hipótesis: es decir, suposiciones
sobre lo que sucede, basadas en los datos disponibles. Las hipótesis
sirven de punto de partida de una investigación que las probará o
descartará. Esto dependerá de los resultados que se vayan
obteniendo, de la acumulación de nueva información, que podría ir
a favor o en contra de la suposición inicial. Un investigador eficaz
sabe cuando modificar o abandonar una hipótesis. El psicólogo
clínico interesado en realizar una intervención rigurosa también
debe ser consciente de sus teorías del cambio, las explicaciones en
las que se basan, los indicios que las apoyan, etc. Trabajar sin un
modelo en la cabeza puede implicar un tratamiento caótico y poco
eficaz. La teoría, la formulación o conceptualización del caso, es
necesaria. Y, al mismo tiempo, el profesional debe ser consciente de
que se trata de eso, un modelo teórico, una hipótesis,
por lo que deberá estar atento a la nueva información que vaya
recopilando, evitando sesgos de confirmación (fijarse de manera
selectiva en los datos que apoyan su hipótesis e ignorar los que la
ponen en duda), y dispuesto a descartar sus suposiciones previas y
sustituirlas por otras más ajustadas a lo observado.
A
veces nos aferramos tanto a nuestros “modelos sagrados” que perdemos
de vista las necesidades de las personas a las que prestamos nuestros
servicios, arriesgándonos a caer en el sesgo del lecho de Procusto:
distorsionamos la información recopilada para hacer que el individuo
se adapte a nuestra teoría (no importa si tenemos que cortarle un
brazo o estirarle una pierna en exceso, metafóricamente) en lugar de
adaptar el modelo a la persona. Las teorías tienen que estar al
servicio del consultante y no al revés. Siempre.
Es
frecuente observar en algunos contextos lo que John Norcross llama
“las guerras culturales de la psicoterapia”, refiriéndose
a la confrontación que se produce entre los defensores de unos y
otros modelos teóricos, y que, en parte, resume muy bien la
siguiente viñeta:
Es
fácil ver afirmaciones peyorativas formuladas como “el
conductismo es...” o “la sistémica es...”, etc,
atribuyendo determinadas cualidades a las teorías . Y si dejamos de
lado planteamientos poco serios, místicos, fraudulentos o
directamente delirantes, creo que el problema no está en los
modelos, si no en cómo los defienden algunos de los profesionales
adscritos a los mismos. Las teorías no compiten entre si, lo hacen
las personas. Sin considerarme conductista, por ejemplo, me incomoda
leer ciertas críticas hacia este enfoque en si mismo (sus
aportaciones a la terapia psicológica son muchas e innegables y, en
mi opinión, los principios del aprendizaje deben estar presentes en
el trabajo de cualquier clínico, independientemente de su teoría de
referencia), cuando lo que me parece problemático son, más bien,
las actitudes de unos pocos conductistas. Y aquí la palabra
conductista se puede sustituir por “cognitivo”,
“sistémico” o “humanista”. Yo mismo encuentro
“rancio” lo que escriben algunos autores actuales asociados a mis
modelos de referencia. El problema no reside en una teoría concreta.
Creo
que el buen conductista/sistémico/humanista/etc no necesita recurrir
a la descalificación a la hora de opinar sobre otros enfoques y las
ideas de sus autores. Al contrario, el experto probablemente piense
algo así como “bien, es cierto que esa terapia diferente a la
mía puede funcionar; pero el cómo funciona se puede explicar de
otra manera, según mi teoría”. Y, a partir de ahí, incluso
establecer un diálogo productivo. No es algo nuevo, esto ya lo han
hecho otras personas a lo largo de los años. Por ejemplo, un libro
reciente y muy recomendable, “Mastering the clinical conversation”, propone la teoría de los marcos relacionales
como explicación del funcionamiento de la psicoterapia desde
diferentes enfoques. Yo no soy un experto en dicha teoría, pero se
agradecen planteamientos de este tipo, respetuosos y centrados en los
procesos de cambio y no en la marca registrada de la terapia. A mi me
sirvió, por ejemplo, para darle un sentido a ciertas intervenciones
de la psicoterapia centrada en soluciones y encontrar una hipótesis
de cómo pueden producir el cambio.
Algunos
de los psicólogos más vehementes tienden a tachar a los que siguen
teorías diferentes a las suyas como “pseudocientíficos”,
con cierta prepotencia. Pareciera que los otros son “menos
científicos”, estafadores (que los hay) o ingenuos que no
saben lo que hacen. Quizás es mi visión la que es ingenua, pero
creo que la mayoría de profesionales trabajan desde un enfoque
determinado porque están convencidos de que es el mejor posible. Por
supuesto, eso no justifica malas prácticas ni es un canto a que cada
uno haga lo que quiera. Simplemente, hay que considerar los
diferentes factores que nos llevan a utilizar una metodología u
otra, reciclarnos cuando sea necesario, “psicoeducarnos”
si estamos equivocados, o a apartarnos de la práctica clínica si no
tenemos remedio. Pero para eso no hace falta la mofa, el ataque, el
desprecio. Entiendo que las intenciones de los críticos más duros
son verdaderamente nobles: cuidar y proteger a las personas que
acuden a consulta, para que no sean engañados y reciban el mejor
servicio posible. Todos (o casi) tenemos eso en mente. Nadie se hace
rico siendo psicólogo, así que debe haber otras motivaciones para
dedicarse a esta profesión.
Es
habitual mencionar la “práctica basada en la evidencia”
para criticar otros modelos, lo cual nos lleva a situaciones
paradójicas en no pocas ocasiones. La práctica basada en la
evidencia está basada en un modelo médico de la psicología clínica
en el que los problemas humanos se categorizan como trastornos o
enfermedades para los que hay que elegir un tratamiento específico
(como si de un fármaco se tratara). Adoptar el modelo médico a la
psicología es un enfoque que ha recibido muchas críticas y muy
justificadas. Por eso es curioso que algunos defensores de ciertos
modelos digan que su tratamiento ha demostrado ser eficaz para tratar
algo que su propia teoría niega (que existan los trastornos mentales
tal y como se entienden en las clasificaciones diagnósticas al uso).
Sin embargo, esta es una buena maniobra que da margen para criticar a
otros planteamientos: “fíjate, mi terapia ha mostrado ser
eficaz para tratar 23 trastornos diferentes y la tuya no”. O,
si el modelo criticado goza de pruebas que apoyen su eficacia,
siempre se puede recurrir a una de estas dos opciones: “esos
estudios están llenos de sesgos” (muchos de los cuales son
comunes a los estudios que apoyan su terapia) o “si, si, pero la
teoría en la que se basa la terapia no está validada”.
Nos
guste o no, la práctica basada en la evidencia en psicología ofrece
un marco para valorar la utilidad de los procedimientos y técnicas
empleados en psicoterapia. Nos indica qué cosas funcionan y bajo qué
condiciones. Nos guían y permiten diseñar nuestras intervenciones
para obtener los mejores resultados posibles (para ayudar a otras
personas que sufren). Si un método concreto muestra ser eficaz,
debemos considerar su uso seriamente, si procede con un caso
determinado. Pero, ¿y si los supuestos en los que se basan no están
“validados”? ¿Lo desechamos aunque muestre su
funcionamiento? ¿O trabajamos para tratar de comprobar cuáles son
los mecanismos que producen el cambio? Estos últimos, siguen siendo
objeto de discusión y estudio; lo cierto es que todavía no hay
acuerdo acerca de cómo funciona la terapia. ¿La dejamos de usar
entonces? ¿Es toda la psicoterapia pseudocientífica? Más aún, que
yo diga que mi terapia se basa en un modelo que ha sido validado en
otros ámbitos (psicología básica, por ejemplo), no significa que
efectivamente funcione por los procesos implicados en dicha teoría.
No,
evidentemente no la psicoterapia no es una pseudociencia. Y la
práctica basada en la evidencia, con sus limitaciones, si se toma de
forma global y bien enfocada, nos ofrecen ciertas garantías (a
profesionales y consultantes) muy valiosas.
Como
dije antes, necesitamos una teoría para hacer bien nuestro trabajo.
Y no una teoría propia, fruto de la inspiración o de un sueño
revelador. Una teoría basada en información contrastable. El día
en que la investigación demuestre, sin ninguna duda, que hay un
único modelo teórico válido y un procedimiento inequívocamente
superior a los demás, todos los clínicos interesados en el
bienestar de la población lo adoptaremos. ¡Y qué alivio por fin
tener semejante certeza! Mientras ese día no llegue, quizás nos
convenga basarnos más en la experiencia que en nuestros mapas. “El
mapa no es el territorio”, es una cita habitual de no recuerdo
quién. Y a veces pasa que vas conduciendo y el GPS, que nunca te
había fallado, te dice que gires a la derecha, a pesar de que tú
ves que en ese lado solo hay un barranco. El que no está dispuesto a
modificar su mapa y se ciñe a él de forma rígida corre el riesgo
de tener un accidente.
Aquí
es la persona que acude a consulta la que, en respuesta a nuestras
intervenciones, nos va guiando. El mapa dice “hay que ir por
aquí; este mapa está basado en conocimiento experto y miles de
personas han recorrido este camino, el adecuado”; el
consultante, tal vez señale otra dirección: “no, por ahí no
es. Conozco otro camino que todavía no está en los mapas...”.
O “no se puede pasar por aquí, pero... ¿y si construimos un
puente?”. Claro, nosotros tendremos que ir valorando que no hay
ningún obstáculo que desaconseje tomar esa ruta, tenemos nuestra
responsabilidad en el proceso terapéutico. Las personas puede estar
desorientadas...¡y los clínicos también!
