Últimas lecturas de 2016

El 2016 está a punto de terminar y en este blog voy a cerrar el año comentando brevemente mis lecturas de este mes de Diciembre que está a punto de caducar.

Terapia narrativa con familias multiproblemáticas

Editado por Morata en 2015 y escrito por el psiquiatra Ricardo Ramos, este título forma parte de la joven colección “Terapia Familiar Iberoamericana”. El auto es además terapeuta familiar y docente en el máster de la escuela de Terapia Familiar del Hospital Sant Pau de Barcelona.

Abrí este libro con muchas ganas, esperando encontrar un puñado de ideas para aplicar con las familias a las que atiendo en un programa de apoyo familiar con el que colaboro desde hace un par de meses. Y lo cierto es que me he quedado un poco decepcionado. Hay poco de terapia narrativa, tal y como se entiende en terapia sistémica. La obra se centra especialmente en el trabajo entre profesionales. Cuando hablamos de familias multiproblemáticas, en este contexto, nos estamos refiriendo a grupos familiares en los que dos o más miembros son atendidos por diferentes profesionales de salud mental. Nos encontramos con muchos casos en los que con una misma persona o con toda la familia están interviniendo toda una serie de personas y organismos: psiquiatra, psicóloga, trabajadora social, servicios de salud mental, servicios sociales, médico de cabecera... La comunicación entre todos es crucial para ayudar de forma óptima a los consultantes. Ramos explica cómo hacen esto en su departamento de terapia familiar y es, a mi parecer, la parte más interesante del libro. El problema es que se insiste una y otra vez en la misma idea y uno termina con la sensación de que, capítulo tras capítulo, se le ha narrado la misma historia.

En definitiva, es útil para que los profesionales se hagan conscientes de las necesidades de coordinación entre diferentes dispositivos y recursos. Poco práctico para el clínico a la hora de trabajar en consulta con la familia.

Terapia de solución de problemas

Escrito por Nezu, Nezu y D`Zurilla y editado en España por Desclée de Brouwer, se trata de un manual de tratamiento psicológico dirigido a diferentes problemas de salud mental. La terapia de solución de problemas es un enfoque de largo recorrido dentro de la orientación cognitivo-conductual y en este trabajo nos presentan la última actualización, hasta la fecha, del modelo. 

 

Es un libro que se lee con mucha facilidad, claro y bien estructurado. Quizás se echa en falta algo más de concreción a la hora de explicar cómo aplicar algunos principios y técnicas. A pesar de que algunas de las ideas y directrices del modelo no me convencen demasiado, aporta bastante material aplicable a la terapia. En los apéndices se incluyen tanto folletos informativos para los pacientes como explicaciones detalladas de técnicas que se pueden emplear para ayudar a que las personas logren regular sus emociones.

No aporta nada novedoso, de lo que aquí se habla ya se ha dicho mucho (y mejor) en otros trabajos de psicoterapia, pero al ser de lectura bastante ligera no está de más echarle un vistazo para aprovechar todo aquello que pueda beneficiar el curso de un caso determinado.

Manual de Psicoterapia Interpersonal

Seguimos con manuales, en esta ocasión el editado en 2013 por Grupo 5 y cuyos autores son Weissman, Markowitz y Klerman. 

 

La psicoterapia interpersonal es un tratamiento psicológico que ha mostrado ser eficaz para el abordaje de la depresión (y otros trastornos, para los que existen adaptaciones específicas del modelo). No se trata tampoco de algo novedoso, si no que ya goza de un cierto recorrido, aunque no es muy habitual oír hablar de este enfoque en nuestro país.

Como todo tratamiento centrado en el trastorno, tiene el defecto de dejar de lado, al menos en parte, las características de personalidad, de afrontamiento, preferencias, etc. de las pacientes. Es un caso peculiar de terapia basada en el modelo médico. Los propios autores dicen de forma explícita que se basan en este tipo de enfoque y que consideran la depresión como una enfermedad. Pero, afortunadamente, no lo hacen a la manera rancia del profesional biologicista extremo, si no que relacionan el trastorno con circunstancias que tienen que ver con problemas de relación con otras personas (duelo, conflictos interpersonales, transiciones de rol y déficit de habilidades). Categorizan el caso de acuerdo a estos cuatro tipos de problemas, de manera que los objetivos y estrategias a seguir serán diferentes según la causa de la depresión.

Un trabajo interesante, de fácil lectura, aunque no exento de algunos aspectos que pueden ser bastante criticables.

Más terapias de tercera generación

En anterior ocasiones he hablado en este blog de algunas de las terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso, Mindfulness y Terapia Integral de Pareja. Aprovechando que estos días estuve elaborando para los alumnos de AsturPIR un resumen de estos tipos de psicoterapia, voy a exponer aquí los otros tres modelos más importantes: Terapia Dialéctica Conductual (TDC), Activación Conductual (AC) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, de las siglas en inglés).

Terapia Dialéctica Conductual

La TDC, desarrollada por Marsha Lineham, es la terapia psicológica que en el presente muestra, de acuerdo con la Asociación de Psicología Americana (APA), mayor evidencia para el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). Partiendo de la terapia cognitivo-conductual, la TDC surge para atender los problemas de conducta parasuicida en pacientes con diagnóstico de TLP.

La TDC se fundamenta en la teoría biosocial del TLP, que indica que el principal problema en este trastorno es la desregulación emocional (dificultad para gestionar las emociones, impulsividad...). Dicha desregulación es el resultado de la combinación de dos factores: una vulnerabilidad emocional extrema y un contexto invalidante. La vulnerabilidad tendría un origen biológico y consistiría en que la persona reacciona de forma excesivamente intensa a las emociones negativas, con una gran dificultad para recuperar el estado previo al desajuste emocional. Son personas muy sensibles al sufrimiento, les cuesta tolerarlo, por lo que buscan urgentemente una forma de encontrar alivio (algunos de los síntomas del TLP cumplirían esa función). Por otro lado, el contexto invalidante tiene que ver con las personas significativas para la paciente que, especialmente durante la infancia, responden o han respondido de forma inapropiada, incoherente o incongruente a las manifestaciones emocionales de la afectada. Son respuestas disonantes a las necesidades, pensamientos, preferencias, etc. de la paciente.

El tratamiento sigue una estructura protocolizada e incluye tanto terapia individual como grupal, con sesiones semanales. Se usan técnicas cognitivo-conductuales y prácticas de mindfulness y aceptación, persiguiendo tanto el aprendizaje de habilidades (de atención plena, de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal) como la validación y autoaceptación de cada paciente.

El libro de referencia es el Manual de Tratamiento de los TLP, de Lineham (todavía en mi lista de libros pendientes).

Activación Conductual

La AC para la depresión es un tratamiento breve y estructurado, cuyo objetivo es lograr que los pacientes lleven a cabo acciones específicas que aumenten la frecuencia de experiencias gratificantes para ellos. Está considerada actualmente por la APA como un tratamiento psicológico eficaz para la depresión.

“Los terapeutas de AC suscriben firmemente el principio según el cual el cambio en lo que hacen los clientes tendrá un impacto positivo en sus sentimientos. Los terapeutas presentan a los clientes una conceptualización inicial del caso y buscan proveerse para el tratamiento, utilizando el postulado de que los cambios en la vida pueden conducir a la depresión y de que hay reacciones naturales a los cambios en la vida que dan como resultado estrategias de adaptación que mantienen bloqueadas a las personas. Mediante una monitorización muy atenta de las conexiones entre la conducta y el estado anímico del cliente, los terapeutas se centran en las claves del cambio de conducta, observando lo que precede a las conductas importantes y lo que les sigue, estructurando y programando las actividades pertinentes, realizando pequeños cambios y añadiendo otros a los realizados, y fijando como objetivo las conductas que probablemente serán recompensadas de forma natural en el entorno del cliente. Los terapeutas de AC actúan como un entrenador que ayuda a planificar los pasos, cuya realización será en último término responsabilidad del cliente, y el objetivo general es que los clientes se entrenen a sí mismos. Como la AC es una terapia centrada en la solución, el terapeuta adopta una postura de resolución de problemas. Tanto el terapeuta como el cliente colaboran en un enfoque experimental para ensayar nuevas conductas y para descubrir importantes resultados del cambio de conducta. La AC es una terapia activa. Lo que sucede entre las sesiones tiene en muchos sentidos más importancia que lo que acontece en la propia hora de terapia (…) Los terapeutas y los clientes de AC continúan trabajando juntos en la identificación de posibles barreras para la activación o de problemas reales que se han producido, y para identificar métodos de detección de problemas con los que solucionar dificultades” (extracto de Activación Conductual para la Depresión, de Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, publicado por Desclée de Brouwer, 2013).

El libro que acabo de citar me parece un buen manual de AC, bastante sensible a la necesidad de ser flexible a la hora de aplicar la psicoterapia, teniendo en cuenta características de la persona (no solo el diagnóstico), así como la importancia fundamental de una buena relación terapéutica, completamente colaborativa. Es una obra de fácil lectura y muy práctica. 

 

Hace un tiempo, durante mi segundo año de residencia, traduje el manual de Lejuez y otros (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD) para utilizarlo en formato grupal. Es también una opción interesante para casos en los que la recuperación de actividades sea un objetivo de la terapia.

Psicoterapia Analítica Funcional

El foco terapéutico de la FAP se encuentra en lo que sucede dentro de la sesión, en la relación entre cliente y profesional. Para Kohlenberg y Tsai, esta interacción es fundamental para lograr el cambio de conducta. Es importante realizar un análisis funcional adecuado del comportamiento del cliente en la propia sesión, asumiendo una equivalencia funcional entre la consulta y el ambiente habitual del usuario. La conducta de este se analiza y clasifica de una manera determinada, siguiendo las categorías propuestas por Skinner (tactos, mandos, mandos disfrazados y respuestas intraverbales).

A lo que la cliente hace y dice en la sesión se le de denomina conductas clínicamente relevantes (CCR), de las que existen tres tipos:

• CCR1: conductas problemáticas, que tienen funciones de escape y evitación y que el terapeuta debe tratar que sean menos frecuentes.
• CCR2: mejorías aparecidas durante la sesión, que el terapeuta trata de hacer más frecuentes.
• CCR3: interpretaciones y explicaciones del cliente sobre su propia conducta, así como verbalizaciones que relacionan lo que ocurre dentro de la sesión con lo que ocurre fuera.

El papel del terapeuta es el de observar las CCR durante la sesión, construir un ambiente que facilite su evocación, organizar el reforzamiento positivo de las CCR2, observar el efecto que tiene en la conducta el reforzamiento que hace el psicólogo... Para ello está permitido valerse de técnicas procedentes de otros tipos de terapia, siempre y cuando su uso obedezca a las reglas de la FAP.

Hace unas pocas semanas terminé de leer Psicoterapia Analítica Funcional, de Luis Valero y Rafael Ferro, otro libro de la misma colección de terapias de tercera generación que el libro de Terapia Integral de Pareja ya hecomentado en este blog. Honestamente, este no me ha gustado mucho. Es útil para entender en qué consiste la FAP, ya que en ese sentido está todo bien explicado. Mi problema es con el modelo en si. Me ha parecido todo demasiado aséptico y conductista en extremo. A pesar de que insiste en la importancia de la relación terapéutica y de la intensidad que puede llegar a tener, me he quedado con la sensación de que se trata a las personas como meros mecanismos que funcionan por reforzamiento y extinción de las respuestas que el terapeuta considera que deben ser modificadas.

Hasta aquí la panorámica general de las terapias de tercera generación, un grupo de tratamientos psicológicos que goza en la actualidad de buena salud.

Black Mirror: psicología de las nuevas tecnologías

Quien siga este blog, o le haya echado un vistazo de vez en cuando, se habrá dado cuenta de mi interés en mostrar cómo se puede aprender mucho de psicología a través de las diferentes manifestaciones del arte (literatura, cine, música...). Esta idea ha vuelto a mi cabeza después de ver, esta semana, el primer episodio de la tercera temporada de la serie Black Mirror, descrita en Wikipedia como “serie de televisión británica creada por Charlie Brooker y producida por Zeppotron para Endemol. La serie gira en torno a cómo la tecnología afecta nuestras vidas, en ocasiones sacando lo peor de nosotros; Brooker ha señalado que «cada episodio tiene un tono diferente, un entorno diferente, incluso una realidad diferente, pero todos son acerca de la forma en que vivimos ahora y la forma en que podríamos estar viviendo en 10 minutos si somos torpes»”.

El nombre de la serie (que traducido al español significa “espejo negro”) hace referencia a las pantallas de los dispositivos electrónicos que tanto protagonismo han adquirido en nuestras vidas durante los últimos años: teléfonos móviles, ordenadores portátiles, tabletas y libros electrónicos, etc. Brooker es el guionista de todos los episodios, pero el director y los actores cambian de uno a otro, al igual que las historias que se cuentan. Todas ellas son independientes entre si en cuanto al argumento, pero están unidas por un tema común: la influencia de las nuevas tecnologías en las vidas de las personas.

A pesar de que generalmente se nos muestran distopías, y no el mundo real tal y como lo conocemos, ciertos aspectos están relacionados estrechamente con situaciones actuales y conocidas por prácticamente todos. Se habla de la pérdida de un ser querido y como, en la lucha por aferrarse a lo que sea para recuperar a esa persona y evitar el sufrimiento que conlleva el duelo, estamos dispuestos a aceptar cualquier sustituto que la tecnología nos ofrezca. O del morbo televisivo, del interés que suscita en los telespectadores enterarse de los asuntos más íntimos de personajes públicos y anónimos, incluso aunque se trate de sucesos de lo más sórdido. También están presentes temas tan importantes como el culto al cuerpo, la hipocresía, las redes sociales...

Por ejemplo, el episodio “Caída en picado”, que abre la tercera temporada, nos muestra un mundo en el que todas las personas evalúan, a través de una aplicación del móvil, a aquellas otras con las que interaccionan a lo largo del día. La valoración global que cada uno obtiene permite o impide que uno tenga acceso a ciertos privilegios sociales o laborales, por ejemplo. Esto lleva a la profusión de relaciones basadas en la falsedad, en callarse lo que uno piensa por miedo a recibir una mala calificación, en definitiva, a la superficialidad del contacto humano y la condena al ostracismo de aquellos que no entran en el juego.

Es indudable que las nuevas tecnologías han cambiado nuestra manera de relacionarnos con el mundo, los demás y nosotros mismos. Hay quienes dicen que los dispositivos electrónicos han contribuido a que estemos más aislados. No tengo suficiente información digamos... “científica” como para llegar a una conclusión o a otra, pero en mi opinión los avances tecnológicos unen más que separan. Y quien termine más aislado por centrarse en su móvil, su videoconsola o cualquier otro aparato, es probable que estuviera igual (o más aislado) con independencia de la evolución tecnológica.

De un tiempo a esta parte se viene hablando también de “adicciones sin sustancia”: al teléfono móvil, a internet, a los videojuegos... Uno puedo quedarse, en estos casos, en la superficie y culpar a la tecnología de estos problemas o quizás dar un paso más allá y analizar el contexto en el que estas adicciones aparecen y preguntarse, por ejemplo, ¿qué está aportando este móvil/internet/videojuego a la persona? ¿Sirve para encontrarse más animado? ¿Para evitar pensar o afrontar la ansiedad que le producen otras cosas? ¿Y por qué no puede obtener ese efecto o función de otras fuentes diferentes y más naturales, como pueden ser la familia, los amigos, el trabajo o el deporte?

En realidad, las nuevas tecnologías perpetúan tendencias que ya vienen de lejos. Antes uno procuraba mostrar su estatus social presentándose con ropa de una determinada marca y hoy lo hace sacando del bolsillo la última versión del Iphone. O tal vez no se trate de señalar que se tiene cierto nivel económico si no de avisar que se están siguiendo las directrices que indican lo que es “moderno”, que uno está integrado en su cultura. Nadie quiere ser señalado como diferente, ya que eso lleva a perder toda una serie de “privilegios” sociales.

Y es que aquí hay mucho de una rama tan interesante de la psicología como es la psicología social, fundamental para otros campos, como el de la clínica. Al fin y al cabo, el hecho de acudir a la consulta de una psicóloga clínica no deja de ser un acto social y los problemas humanos, lo que algunos llaman “psicopatología”, “trastornos” o “enfermedades”, se basan fundamentalmente en la influencia que tiene la presencia (o ausencia) de otras personas en nuestra vida. Nuestra manera de ser y de actuar, nuestras actitudes, cambian en función del contexto en el que nos encontramos y, por norma general, tratamos de dar una buena impresión ante los demás. Por ello manejamos, consciente e inconscientemente, la forma que tenemos de presentarnos ante los otros. Y no me refiero únicamente al hecho de decir “me llamo Fulanito, tengo 32 años y soy carpintero”, si no a multitud de pequeños detalles que incluyen tanto nuestra indumentaria, como la comunicación no verbal y, por supuesto, el tono que utilizamos en nuestras cuentas en redes sociales. De esto hay mucho escrito en la obra de Erving Goffman. Y es comprensible, la especie humana tiene el instinto de acercarse a otros seres de su misma especie, por todo lo que ello conlleva para la supervivencia.

La serie no es una crítica a los avances tecnológicos, si no más bien una advertencia de los peligros de llevar algunas cosas al extremo, a veces a modo de sátira y otras a modo de terror. No voy a valorar la calidad de Black Mirror, porque ese no es el objetivo de este blog. Independientemente de que pueda gustar más o menos, invito a toda persona que esté leyendo estas líneas a que, si no lo ha hecho ya, eche un vistazo a la serie mediante alguno de los espejos negros que, casi con total seguridad, lo tienen ahora mismo totalmente rodeado. Y después, toca reflexionar acerca de lo que estamos haciendo con nuestras vidas y si las estamos llevando de una manera acorde con nuestros principios, valores y objetivos o si, por el contrario, nos dejamos llevar y dirigir por la otros.

Un vistazo a "Prescriptive Psychotherapy"

Mi última lectura, hasta la fecha, sobre psicoterapia ha sido “Prescritpive Psychotherapy. A practical guide to systematic treatment selection”, publicado por Oxford University Press en el año 2000, y cuyos autores son Larry Beutler y Mark Harwood.

Beutler es un psicólogo clínico norteamericano que actualmente dirige el Centro Nacional de la Psicología del Terrorismo en Palo Alto (California). Es principalmente conocido por el enfoque expuesto en el libro mencionado. El año pasado, con motivo de su presencia en el Congreso de Psicología Clínica, se le realizó una interesante entrevista que puede consultarse online en pinchando aquí. Por su parte, Harwood es también psicólogo y cuenta con una amplia experiencia en el campo de la psicoterapia, si bien es menos conocido que el primer autor.

En líneas generales, Beutler y Harwood proponen un método de psicoterapia que tiene en cuenta ciertas características de los clientes, que han demostrado estar correlacionadas con los resultados de las intervenciones. No se trata de un nuevo paradigma de terapia ni de una propuesta meramente teórica, si no de un procedimiento basado en datos empíricos que pueden ayudar a sistematizar la selección de las técnicas, procedimientos y tipos de tratamiento que mejor encajen con cada persona que solicita ayuda profesional.

Es un libro muy interesante y práctico, sencillo de leer y que va directo al grano. Una obra a tener en cuenta por cualquier profesional de la psicología clínica y que, por desgracia y de forma inexplicable, no está traducido al castellano, a pesar de que el enfoque de Beutler goza de mucha fama. Es curioso que en este país se sigan traduciendo y publicando libros de técnicas específicas de todo tipo pero no se haga lo mismo con trabajos que tratan de aspectos más generales e importantes de cara a los resultados de la terapia (factores comunes y de relación terapéutica, por ejemplo). En cualquier caso, el libro se puede leer fácilmente sin necesidad de poseer un nivel de inglés muy avanzado.

La obra se divide en dos partes. La primera, a modo de introducción, presenta el modelo de la “psicoterapia prescriptiva” y sus fundamentos. La segunda se mete de lleno en los principios y estrategias del tratamiento.

Aunque se observa una clara preferencia, a lo largo de las páginas, por técnicas cognitivo-conductuales y experienciales/humanistas, los autores muestran un gran respeto por todos los modelos de psicoterapia, resaltando que no existen diferencias significativas entre unos y otros en cuanto a efectividad y que, desde hace décadas, la tendencia de los profesionales es mayoritariamente hacia el eclecticismo. Indican que la investigación ha mostrado que la selección de un tratamiento en función de un diagnóstico específico no es un método adecuado para obtener los mejores resultados. La variabilidad entre las personas que son diagnosticadas de una misma manera es muy amplia y el uso de un manual estructurado no permite la flexibilidad necesaria para tratar con los problemas humanos. Su propuesta es evaluar una serie de factores que se pueden observar en cualquier persona y adaptar el tratamiento en consecuencia.

Los principios fundamentales de la psicoterapia prescriptiva son los siguientes:

• El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil, proporciona confianza, aceptación, validación, colaboración y respeto por el cliente y lo hace un un entorno que protege de los riesgos y proporciona máxima seguridad.
  
  
• El riesgo y la conservación se optimizan si se informa de manera realista al paciente acerca de la duración y eficacia probables del tratamiento y se ofrece una explicación clara de los roles y actividades que se esperan de él o ella durante el curso del tratamiento.
  
  
• Se obtiene beneficios cuando hay una correspondencia entre la intensidad del tratamiento y el nivel de discapacidad funcional.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a objetos o metas en los que existe evitación conductual o emocional.
  
  
• El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el uso de procedimientos de entrenamiento de habilidades y la eliminación de síntomas en pacientes externalizadores o el uso de insight y procedimientos centrados en las relaciones en pacientes internalizadores.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable si el foco inicial de cambio se centra en desarrollar nuevas habilidades e interrumpir síntomas disruptivos.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan resistencia en el paciente.
  
  
• El cambio es mayor cuando la directividad de las intervenciones está inversamente relacionada con el nivel de resistencia del paciente o cuando se prescribe de forma autoritaria la continuación de la conducta sintomática.
  
  
• La probabilidad del cambio es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es moderado.
  
  
• El cambio es mayor cuando se estimula la activación emocional de un paciente, en un entorno seguro, hasta que la respuesta problemática se reduce o desaparece.

Se indica que un terapeuta eficaz debe tener una serie de características, tales como una actitud de respeto, empatía y calidez, conocimientos de los principios que guían el cambio clínico, habilidades técnicas, creatividad o la capacidad para implementar las intervenciones en los momentos adecuados.

Para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente se centran en la evaluación de los siguientes factores: nivel de discapacidad funcional, estilo de afrontamiento del estrés, nivel de resistencia de la consultante y nivel de angustia. Con el fin de valorar estas características, proponen una serie de instrumentos de medida, especialmente destinados a terapeutas principiantes y en formación, señalando que pueden no ser necesarios para el psicoterapeuta experimentado.

Por lo tanto, además de establecer una sólida relación terapéutica (requisito indispensable para que cualquier tipo de tratamiento psicológico pueda ser eficaz), debemos conocer:

• El nivel de discapacidad funcional o gravedad del caso: si la situación es muy grave, la intensidad del tratamiento debe ser mayor. Esto se puede lograr, por ejemplo, aumentando la frecuencia y número de sesiones, incrementando la duración de la terapia o seleccionando un entorno de tratamiento determinado.
  
  
• El estilo de afrontamiento: aquí hay que hacer una diferencia entre aquellas personas consideradas externalizadoras (centradas en síntomas y conductas externas, con tendencia a depositar la responsabilidad en los demás) y las internalizadoras (se centran en sus propio mundo interior, con tendencia a la auto crítica y a la responsabilización excesiva). Si predominan signos y conductas del estilo externalizador, el foco de la intervención se centra en cambiar los síntomas conductuales; si, por el contrario, predomina el estilo internalizador, el foco se dirige a la toma de conciencia de los eventos mentales (pensamientos, emociones) relacionados con el problema.
  
  
• El nivel de resistencia: algunas personas tienen mayor necesidad de control y poder en las relaciones, siendo renuentes a seguir las indicaciones del profesional, mientras que otras son más propensas en seguir instrucciones. Podemos decir que las primeras tienen un nivel de resistencia alto y las intervenciones adecuadas para este tipo de casos deben ser indirectas o, en casos de resistencia muy alta, incluso paradójicas. El segundo tipo de personas muestra un nivel de resistencia bajo y se benefician de un estilo terapéutico más directivo.
  
  
• El nivel de angustia: en este caso se trata de conseguir que la persona tengan un nivel de activación emocional moderado, ni muy alto (esto interferiría con la concentración y el logro de objetivos) ni muy bajo (no existiría la suficiente motivación para el cambio). Las intervenciones irán dirigidas, entonces, a disminuir el nivel de angustia (en personas con alta activación) o a aumentar la activación y conciencia (en personas con bajos niveles de angustia).

Para cada tipo de factor se proponen varias técnicas, tomadas de diferentes modelos teóricos y de tratamiento, pero a modo de sugerencia, dejando la elección del tipo de procedimiento concreto a seguir de la mano del profesional, al que se le da libertad para apoyarse en su propio paradigma, así como en las intervenciones por él dominadas, siempre y cuando se ciñan a los principios expuestos.

En definitiva, un libro que enfatiza la necesidad de llevar a cabo psicoterapias eficaces, pero a la vez flexibles, que se adapten a las características de los clientes, basado en la experiencia clínica y con un buen número de sugerencias que pueden ayudar a mejorar el desempeño profesional de cualquier psicólogo clínico interesado en la terapia.

IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica

Este fin de semana asistí al IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual y celebrado, en esta ocasión, en el Palacio de la Magdalena de Santander. El evento comenzó el jueves con los talleres pre-congreso y finalizó en la mañana del domingo con las últimas conferencias y simposios invitados.

Han sido muchas horas de ponencias, de comunicaciones orales y escritas, en las que se ha podido debatir sobre multitud de temas, desde cuestiones relacionadas con diferentes manifestaciones de la psicopatología hasta diferentes enfoques psicoterapéuticos. Equipos y profesionales de todos los puntos de la península, así como de Portugal y algunos otros lugares del mundo, se dieron cita en la capital de Cantabria para explicar su forma de trabajar, los resultados de sus investigaciones o viñetas extraídas de los casos clínicos con los que se encuentran en su práctica diaria.

El Palacio de la Madalena (Santander).

Mis expectativas con respecto a los congresos, jornadas y similares ha ido cambiado a lo largo de los años. Al principio uno, en su afán de aprender todo lo posible (una verdadera utopía, ya que en esta profesión el buen profesional siempre se queda con la sensación de que todavía no lo sabe todo) espera volver a casa con la mochila llena de aprendizajes. Después de dos o tres experiencias frustradas, te vas dando cuenta de que la adquisición de competencias sucede en otros lugares y empiezas a utilizar los congresos con otros fines: presentar ponencias y pósters, ampliar el curriculum, enterarte un poco de lo que se está haciendo en otros lugares y reencontrarte con antiguos compañeros y compañeras. Y al final, con esta actitud de no esperar recibir una lección que ilumine tu carrera profesional si no simplemente de estar allí, hablando de temas que te apasionan con otros colegas de profesión, paradójicamente uno acaba adquiriendo ciertos aprendizajes (aunque probablemente no aquellos que esperaba obtener) muy valiosos.

En mi opinión, compartida por muchas otras personas con las que hablé durante el congreso, el evento ha adolecido de algunos fallos importantes. Si bien la experiencia ha sido grata en cuanto a contenidos, quiero comentar algunos aspectos que se pueden mejorar. Por ejemplo, la cantidad de contenidos fue excesiva. Excepto en la conferencia de apertura, el resto de la comunicaciones se realizaron de forma simultánea. En ocasiones se programaron hasta 7 conferencias y simposios a lavez, por lo que no quedaba más remedio que elegir uno y perderte los otros 6. Esto resultaba especialmente problemático cuando se superponían varias ponencias que eran del interés del congresista. Otro problema se produjo con las salas en las que se llevaban a cabo las presentaciones. En muchas ocasiones no había asientos suficientes y algunas personas tenían que quedarse de pie o sentarse en el suelo. Teniendo en cuenta que la asistencia fue masiva, el comité organizador debería haber previsto este tipo de situaciones. Además, no se programaron pausas para descansar, ni siquiera a la hora de la comida. El congreso comenzaba a las 9 de la mañana y se extendía hasta las 19:30 sin ni siquiera 5 minutos de descanso. Además, aunque el Palacio de la Magdalena es un edificio situado en un lugar hermoso, está un poco lejos de núcleos urbanos en los que se puedan encontrar un sitio donde comer, por lo que entre el tiempo destinado a desplazarse hasta un restaurante, comer y volver al recinto, se perdían muchos minutos y, por consiguiente, alguna que otra ponencia. Por otro lado, los pósters científicos solo se exhibían durante hora y media, en una sala pequeña, poco iluminada y alejada del resto de espacios dedicados al congreso y a las mismas horas en que se estaban produciendo el resto de actividades. Quizás esta aceptación de contenidos (simposios y pósters) excesiva tenga algo que ver con el negocio que gira alrededor de la necesidad que tenemos los profesionales de la psicología clínica de hacer currículum, como ya expliqué en otra entrada de este blog. Faltó también la traducción simultánea de los trabajos expuestos en inglés y portugués. Esperemos que en la próxima edición del congreso, que se llevará a cabo el año que viene en Santiago de Compostela, se tengan en cuenta estos pequeños fallos y se corrijan.

En cuanto al contenido, hubo bastantes cosas interesantes. No pude disfrutar de algunas de ellas debido a los problemas mencionados anteriormente (solapamiento de sesiones, problemas de horario, etc.), pero si tuve la suerte de asistir a algunas ponencias muy enriquecedoras.

La conferencia de apertura, a cargo de Susan McDaniel, presidenta de la Asociación Americana de Psicología, trató de la importancia de la terapia familiar en atención primaria y de su experiencia en este ámbito. Una ponencia muy interesante y contada de forma muy amena.

Susan McDaniel, presidenta de la Asociación de Psicología Americana, durante la conferencia de apertura.

Desde Argentina, Héctor Fernández propuso la terapia cognitiva como un modelo abierto a la integración de aportaciones provenientes de otros paradigmas, en una construcción teórica en constante evolución.

Me gustó especialmente asistir al simposio coordinado por Derek Truscott, llegado desde Canadá, que junto con sus colegas norteamericanos expuso cuán importante es recoger el feedback de los clientes que acuden a psicoterapia, como una manera de mejorar los resultados de la misma. Fue una pena que acudiera tan poca gente (a penas unas 15 personas), quizás por la falta de traducción simultánea, porque los ponentes se mostraron muy apasionados y aportaron datos importantísimos sobre lo que hace que una terapeuta sea mejor en su trabajo. A mi me han dado un par de ideas con las que empezar a trabajar en mi práctica diaria, además de reforzar mi confianza en algunas de las cosas que ya estoy haciendo y de las que ellos hablaron.

El simposio coordinado por Derek Truscott acerca del feedback en psicoterapia.

El sábado los simposios a los que asistí estuvieron muy relacionados con la teoría del apego. Por ejemplo, la ponencia que proponía la “reconsideración de algunos diagnósticos clínicos desde una relación de apego alterada” o la sesión aplicada del profesor Javier Gómez dedicada a la terapia de pareja. Hubo también tiempo para explorar el duelo a lo largo del ciclo vital en un simposio presentado por un grupo de psicólogas clínicas con las que he tenido el placer de compartir muchos espacios durante todo el congreso.

El domingo terminamos aprendiendo algo de los “nuevos acercamientos a la intervención precoz en adolescentes” en un simposio coordinado por Carlos Mirapeix.

Por desgracia no pude asistir a muchas otras cosas interesantes que tenía ganas de oír, relacionadas con el trabajo con familias o con adolescentes “rebeldes”, la situación de la formación sanitaria especializada en psicología clínica y de la psicología sanitaria en general, el papel de los psicólogos en atención primaria o algunas aplicaciones de la terapias contextuales, por ejemplo. Ha sido muy agradable comprobar que muchas de las profesionales que protragonizaron estas sesiones eran personas con las que compartí tiempo de estudio y/o de trabajo en los últimos años (y que incluso hoy en día dedican parte de su valioso tiempo a leer este humilde blog).

Como siempre, lo mejor de todo ha sido el reencuentro con estas personas y el debate informal sobre el estado de la psicología clínica.

De Mad in America para hispanohablantes al mito del origen biológico del sufrimiento humano

“Creemos que la manera de entender el sufrimiento psíquico y las soluciones que se aportan en este momento no resuelven los problemas que nos afectan, se encuentran estrechamente vinculadas a mercados e instituciones cuya principal preocupación no es el bienestar de las personas y vulneran con demasiada frecuencia los derechos humanos. En este escenario, el sufrimiento psíquico y los diferentes modos de expresión emocional y de relación con el mundo son considerados enfermedades individuales que hay que curar, medicar, corregir y adaptar. Entendemos que el sufrimiento de la gente tiene que ver con sus vidas, con su biografía y con los espacios sociales, con el contexto que habitamos: el de la competitividad, el aislamiento y la creciente desigualdad.”

Este es uno de los párrafos que podemos leer en la sección “Sobre nosotras” de la nueva revista digital “Mad in America para el mundo hispanohablante”, una revista que, como se puede deducir del párrafo anterior, aboga por una comprensión de la psicopatología opuesta al paradigma biologicista, aquel que considera que los problemas de salud mental y el sufrimiento humano tienen su origen en alteraciones fisiológicas (exceso o falta de neurotransmisores en el organismo o lesiones en el sistema nervioso, por ejemplo). Frente a ese enfoque, son muchísimos los datos, obtenidos mediante amplias y variadas investigaciones, que demuestran que en nuestra salud mental influyen de manera determinante otro tipo de circunstancias relacionadas con factores psicosociales: desde las experiencias personales biográficas, pasando por problemas sociales, políticos o de desigualdad, hasta otro tipo de cuestiones cuyo origen no puede localizarse en una zona del cerebro o en una molécula determinada. Es decir, son las circunstancias de la vida y el contexto en el que estas tienen lugar las que juegan un papel fundamental en la aparición de los síntomas y problemas psicológicos.

La revista parte de “Mad in America”, publicación estadounidense nacida en el año 2003 “y que, con los años, se ha constituido en una comunidad virtual, lugar de encuentro para muchas de esas voces y conocimiento. Sus publicaciones han contribuido a abrir debates, difundir saberes y experiencias, así como a reunir a una extensa red de personas y grupos que comparten una visión crítica sobre el escenario de la salud mental en el mundo.” La edición americana promulga una reconstrucción de la psiquiatría (y de la psicología clínica, añadiría yo) por medio de dos vías de actuación: la publicación de la revista digital, en la que se difunden artículos, nuevas investigaciones y debates acerca del objetivo de dicha reconstrucción, por un lado, y el desarrollo de cursos en los que se explican modelos alternativos de atención a los problemas psicológicos, basados más en el tratamiento psicosocial que en el farmacológico, por el otro. A esto se le suma el acceso abierto a foros donde se pueden discutir todas estas ideas.

En la edición americana existe una sección dedicada a Rober Whitaker, periodista y autor de varios libros, ganador de diversos premios y cuyas investigaciones y publicaciones han suscitado mucha polémica en el ámbito de la salud mental. Recientemente se ha publicado en español su obra “Anatomía de una epidemia”, en la que denuncia la excesiva e injustificada medicalización de los trastornos mentales.

Mad in America para hispanohablantes se hace eco estos días de un artículo del año 2014 escrito por Mikel Valverde (psicólogo clínico) y José Inchauspe (psiquiatra) titulado “Campañas antiestigma y marketing encubierto”, que pone sobre la palestra un tema delicado y preocupante: la manipulación de la información y el uso fraudulento utilizado para beneficio propio de algunas empresas farmacéuticas. Valverde e Inchauspe destapan la verdad oculta sobre una campaña promocional, dirigida a pacientes y familiares, que supuestamente informa de forma veraz acerca de la esquizofrenia. Esta campaña estaba formada por una página web, folletos informativos y carteles aparecidos en dispositivos de salud. Fue lanzada por una conocida compañía farmacéutica que, por supuesto, cuenta entre sus productos con los fármacos promocionados.

En la campaña se difunde información falsa, como que está demostrado el desquilibrio químico y las bases genéticas de la esquizofrenia, que la medicación antipsicótica debe tomarse durante toda la vida o que aquella “protege” el cerebro (cuando hay datos que demuestran que más bien sucede todo lo contrario). Los autores del artículo desmontan punto a punto las afirmaciones de la empresa farmacéutica, pero no con opiniones si no con datos y referencias bibliográficas fiables, como debe ser. Hace unos pocos días escuchaba a una persona decir que “el componente genético de la esquizofrenia está clarísimo” y cosas por el estilo. Cuando le pedí las referencias en las que se basaba (investigaciones que hubiesen demostrado tal cosa) me respondió algo así como que no las conocía, pero que era así. Me encuentro con muchas personas con creencias de este tipo, que las han recibido de alguna parte, tal vez un curso, tal vez una clase de la universidad, pero que nunca se han preocupado en comprobar si eran ciertas o no. Y así, con un conocimiento sesgado o parcial de las cosas, se van difundiendo informaciones falaces. Lo más preocupante es que esto pasa con profesionales de la psicología y la psiquiatra, que son quienes mejor informados y preparados deberían estar. La población general no tiene por qué conocer estos datos. Alguien que está sufriendo, desbordada, al límite, desesperada por encontrar ayuda, una explicación, una solución, puede aceptar como válidas informaciones transmitidas por colectivos con conflictos de intereses claros, como pueden ser algunas compañías farmacéuticas.

¿Son los fármacos malos, innecesarios, totalmente contraproducentes? No. No se trata de demonizar todas las pastillas de forma radical. En ocasiones, un medicamento puede ser útil de forma puntual o más o menos sostenida en el tiempo. El problema que tenemos es que se están prescribiendo dosis por encima de las recomendaciones de las fichas técnicas, de forma generalizada, sin tener en cuenta las particularidades de cada caso, creyendo muchas veces el propio profesional que se debe proceder así, que los antipsicóticos son el único tratamiento eficaz para las psicosis y que deben tomarse de por vida. Pero resulta que no, que muchos casos pueden tratarse sin medicación, o con dosis mínimas o durante un tiempo limitado, etc.

Hay muchas cosas sobre el tratamiento de los síntomas psicóticos que la gente desconoce (incluso un número alarmante de profesionales de la salud). Por ejemplo, el nombre “antipsicótico” encierra en si mismo un engaño, pues lo que hacen estos fármacos no es “curar” o “quitar” la psicosis, si no reducir la intensidad de algunos síntomas, especialmente la angustia, pues en realidad son una suerte de relajantes mayores. Además, existen tratamientos puramente psicológicos que han mostrado resultados prometedores para tratar síntomas como las alucinaciones auditivas o los delirios.

Valverde e Inchauspe señalan varias conclusiones en su escrito, entre ellas las siguientes:

“El folleto está orientado a convencer de que la esquizofrenia es una enfermedad crónica muy debilitante, que requiere obligadamente tratamiento farmacológico antipsicótico de manera indefinida. Entre los diversos antipsicóticos existentes se presentan como más idóneos los atípicos y de liberación prolongada, entre los que se anuncia que hay que solo requieren 12 administraciones anuales. La información facilitada sobre los tratamientos, y en particular los antipsicóticos, ni es fidedigna ni está contrastada ni responde a valores de rigor y excelencia.

Se trata de un relato que partiendo de la lucha contra los prejuicios asociados a la enfermedad mental y la necesaria información a pacientes y familiares acerca de la esquizofrenia, desemboca en la publicidad de un antipsicótico depot que la farmacéutica está actualmente promocionado. Del precio de ese fármaco, que nunca ha demostrado que sea más eficaz y tenga menos efectos adversos que otros,(51) no se puede deducir que la empresa sea especialmente generosa y altruista.

Se transmite una imagen llena de prejuicios sobre el paciente con esquizofrenia, como su evolución determinista, su falta de conciencia de enfermedad, la necesidad de medicarlo sin considerar su opinión y su rol de enfermo crónico pasivo. Además, se alienta una clínica de bajas expectativas. Todo ello inserto en una campaña de lucha contra los prejuicios, bajo cuyo auspicio se ofrece esa información. Se trata de un lenguaje y una línea de pensamiento alejados de la medicina basada en la evidencia, incluso del pensamiento más partidario de los tratamientos farmacológicos.”

Existe un problema serio con los conflictos de intereses, tanto en la investigación, como en otros ámbitos que alcanzan incluso a lo político e ideológico. Al diagnosticado de esquizofrenia u otro tipo de psicosis se le suele tratar mal, digámoslo así de claro. Se le infantiliza, humilla, denigra, desautoriza y desconsidera de forma flagrante. Ingresos forzosos, declaraciones de incapacidad, tratamientos obligatorios de dudosa eficacia... Prescripciones de medicamentos a dosis tan altas que en muchas ocasiones anulan casi por completo a la persona. Y al entorno, a la familia que no sabe qué hacer ni qué es lo que está pasando, se le da información sesgada y les pintan un futuro verdaderamente sombrío. Pero, ¿se obra así solo por interés propio o es también un síntoma del nihilismo terapéutico, el desconocimiento y la desgana de algunos profesionales?

Algunos seguimos mirando un poco más hacia el norte, a ese lugar en Finlandia en el que se están obteniendo resultados fabulosos atendiendo casos de lo que llamamos psicosis con intervenciones basadas en la psicoterapia, la familia, el contexto social y usando la medicación solo como una ayuda más para atravesar el proceso que tanto sufrimiento e incomprensión conlleva.

Los padres contra los deberes: aportaciones desde la psicología

Durante las dos últimas semanas ha sido noticia la campaña iniciada por la Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado (CEAPA) que lleva por título “En la escuela falta una asignatura: Mi tiempo libre”. Se trata de una llamada de atención hacia la excesiva cantidad de deberes que tienen que hacer en la actualidad los niños y adolescentes. El número de tareas para hacer en casa es tan alto que ocupa un gran número de horas de tiempo extraescolar, incluyendo fines de semana. Y eso sin contar el tiempo necesario para estudiar y preparar exámenes.

La campaña de CEAPA defiende algunos puntos importantes, siendo algunos de ellos los siguientes:

- Los deberes son un método de aprendizaje de erróneo.

- Los deberes sobrecargan al alumno.

- Los deberes generan situaciones de desigualdad entre el alumnado.

- Los deberes vulneran los derechos del niño.

- Los deberes suponen una intromisión e injerencia en la vida familiar y el tiempo de ocio.

Este problema no afecta solo a la población española. Lo anterior queda en evidencia si echamos un vistazo a un artículo publicado recientemente en la revista Monitor on Psychology, editada por la Asociación Americana de Psicología (APA). En este trabajo se hace una reivisón de lo que dice la investigación disponible hasta la fecha acerca de la idoneidad de los deberes de las alumnas. Algunas de las conclusiones más importantes señaladas en el artículo son las siguientes:

- Los deberes pueden producir beneficios (mayor comprensión y retención del material, por ejemplo), pero no necesariamente en todos los alumnos.

- Aunque sean beneficiosos, existe un límite a partir del cual los deberes no aportan mejores resultados. Algunos expertos proponen la llamada “regla de los 10 minutos”: los deberes no deben suponer más de 10 minutos diarios por grado, siendo el máximo aconsejable de 2 horas al llegar al instituto. Tiempos superiores pueden tener incluso consecuencias negativas: mayores niveles de estrés, problemas de sueño, menos tiempo para pasar con la familia, etc.

- Niños grandes y pequeños necesitan disponer de algún tiempo libre para hacer actividades agradables, ejercicio y socializar.

- Un estudio mostró que aquellos jóvenes que dedicaban una gran cantidad de tiempo a los deberes estaban más implicados en la escuela, pero a cambio sufrían más problemas de salud física y síntomas como dolores de cabeza y estomacales o falta de sueño.

- Otros estudios demuestran que reducir los deberes a un tercio o la mitad no influye de forma negativa en los resultados de los exámenes.

- Más que aumentar la cantidad de tareas a completar, es importante que estas sean de calidad (más calidad y menor cantidad).

La sobrecarga de trabajo, actividades, tareas y quehaceres en general de los niños y niñas de nuestra sociedad es el fiel reflejo del ritmo de vida occidental. Nos encontramos la mayor parte del tiempo envueltos en una frenética actividad donde el pararse un momento y tomarse un respiro paraece estar mal visto. Vivimos un momento en el que la valía de las personas se mide en por lo que se hace en lugar de por lo que se es. Hablamos del aumento de los casos de hiperactividad, pero no nos damos cuenta de que estamos inmersos en una época hiperactiva en si misma. Y en esto nos convertimos en modelos negativos de los más jóvenes, fomentando, además, un espíritu de competición poco saludable. Se genera también mucha frustración en aquellos chicos que necesitan más tiempo para obtener el mismo rendimiento que otros compañeros. Se confunden los resultados académicos con el nivel de inteligencia y se deja de favorecer el aprendizaje y desarrollo de otro tipo de conocimientos más pragmáticos para la vida de la persona en desarrollo.

El tiempo para el ocio, el deporte, el descanso o la simple contemplación (llamémosle meditación, por ejemplo) de la vida es necesario para un adecuado desarrollo de la mente humana y, con ella, de la sociedad.