Sobre los "trastornos mentales".

Uno de los temas que más polémica suscitan en psicología clínica es el del origen de los trastornos mentales. ¿Existen como entidades psicológicas y físicas independientes o son construcciones sociales? Si existen, ¿tiene un origen fisiológico, biológico o genético? Las anteriores preguntas tienen diferentes respuestas, según la postura que adopte el profesional consultado. En ocasiones, dichas respuestas son totalmente antagónicas o incompatibles. Independientemente de todo ello, lo cierto es que la manera que tenemos de concebir los trastornos mentales puede afectar al desarrollo y remisión de los mismos.

El estudio de los trastornos psicológicos va ligado al de la psicopatología, esto es, aquellos fenómenos psíquicos y somáticos considerados “anormales” y que suelen ir acompañados de malestar o dificultades de adaptación a diversos contextos y situaciones por parte de aquellas personas que los protagonizan. La psicopatología incluye alteraciones del humor o estado de ánimo (depresión, manía...), de la atención (dificultades graves de concentración...), la memoria (amnesia...), la percepción (alucinaciones...) o el pensamiento (delirios, por ejemplo), entre otras. En las sociedades primitivas, lo que hace años llamaríamos locura se entendía como el efecto causado por espíritus o similares. Esta visión de la psicopatología se mantuvo durante bastantes siglos (y aún está presente en determinadas culturas de hoy en día), adaptándose de alguna manera al contexto cultural (de la posesión por parte de espíritus pasamos a la influencia del demonio en el mundo cristiano). A finales del siglo XIX y principios del XX, se comienza a hablar de los problemas psicológicos como trastornos prácticamente análogos a las enfermedades físicas, de forma paralela al interés por encontrar las bases a los mismos.

A partir de ese momento, no tardan en aparecer las primeras clasificaciones psiquiátricas, siendo las más conocidas y relevantes las diferentes versiones del DSM (Manual Diagnóstico yEstadístico de los trastornos mentales) y de la CIE (ClasificaciónInternacional de Enfermedades). Tanto DSM como CIE han ido evolucionando a lo largo de los tiempos y dicha evolución ha llevado consigo un aumento impresionante del número de trastornos mentales incluidos en ellos, con poco más de medio siglo desde que se publicaran las primeras versiones. Hemos llegado al punto de que una multitud de circunstancias personales que anteriormente se consideraban normales (aunque molestas) hoy han adquirido el estatus de “patológicas”.

Al mismo tiempo, desde hace unas décadas existe un interés creciente en encontrar una base física en el origen de estos trastornos, de manera que se terminen de equiparar a enfermedades como la diabetes o la cardiopatía. Se ha invertido una cantidad considerable de dinero en investigar las hipotéticas causas de las supuestas “enfermedades mentales”: ¿existen lesiones específicas en el cerebro de aquellas personas diagnosticadas de esquizofrenia? ¿Están determinados neurotransmisores alterados en la depresión? ¿La ansiedad es hereditaria? ¿Ciertos genes tienen que ver el desarrollo del trastorno bipolar?

A pesar de todas las investigaciones llevadas a cabo, hoy en día solo tenemos clara una cosa con respecto al origen de los trastornos mentales, tal y como los entienden manuales como el DSM y la CIE: que nada está claro. Las pretendidas alteraciones estructurales de la esquizofrenia, el problema con la serotonina en la depresión, la deficiente regulación de los niveles de dopamina en la psicosis, la influencia de los genes en la hiperactividad... nada de esto se ha demostrado fehacientemente. Sin embargo, arrollados por la influencia del modelo médico, se ha introducido en ámbitos profesionales y no profesionales la idea (vestida de hecho objetivo) de que los trastornos mentales son una suerte de “enfermedades del cerebro” que nada o poco tienen que ver con las circunstancias personales, sociales y contextuales. Se da por sentado que la depresión ocurre por un fallo en nuestro organismo y que no tiene que ver con las cosas que nos pasan. Y todo esto, repito, sin pruebas irrefutables que demuestren esas afirmaciones.

Los trastornos mentales no son entidades que estaban en la naturaleza esperando a ser descubiertas por el hombre. ¿Acaso algún investigador encontró una tablilla ancestral en la que estuviera escrito que el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por determinados síntomas? No, hasta donde yo sé. Los criterios para considerar la existencia de un trastorno son consensuados por una serie de personas que se reúnen para tal fin. Por supuesto, no lo hacen al azar y sin ningún sentido. Se basa en determinados datos. Pero no deja de ser eso, un consenso, con toda la parte de subjetividad que ello conlleva.

Esta manera de ver los problemas de salud mental ignora por completo la importancia del contexto: las vivencias personales, relaciones con otras personas, problemas sociales y familiares, circunstancias ambientales, etc., cuya influencia sobre nuestra mente es innegable. ¿Acaso no nos sentimos tristes cuando se muere alguien a quien queremos? ¿No notamos sensaciones físicas desagradables cuando estamos ansiosos? ¿No dormimos mal cuando algo nos preocupa mucho? Son reacciones completamente normales de nuestra mente y de nuestro cuerpo. Sin embargo, un día un grupo de expertos se reúne y decide que si uno tiene, a la vez, un número determinado de esas sensaciones o reacciones (síntomas, según el modelo médico) o que si dichos factores se mantienen en el tiempo durante más de X meses seguidos, lo que nos pasa es que tenemos una “enfermedad”, por lo que tendremos que ir a la consulta del especialista a que la trate (a ella, no a nosotros).

Las implicaciones de un enfoque semejante pueden ser desastrosas. Se patologizan circunstancias normales de la vida, como la tristeza o la ansiedad. Se acude a servicios en los que el profesional no ve frente a si a una persona, si no a un manojo de síntomas o de neurotransmisores disregulados. Peor aún, el hecho de que nos hagan creer que lo que nos pasa es causado por una condición médica nos despoja de nuestra responsabilidad y capacidad para afrontar nuestro problema por nosotros mismos, por medio de pensamientos automáticos como el siguiente: “lo que me pasa es una enfermedad, yo no puedo hacer nada para solucionarlo... está en mis genes”.

Frente a un modelo médico que ve los problemas psicológicos como entidades diagnósticas existe una posición que tiene en cuenta el contexto en el que aparecen los problemas. Los “síntomas” dejar de ser tales para convertirse en respuestas y reacciones a nuestro ambiente, a lo que nos sucede, a nuestra manera de relacionarnos con otras personas y con el entorno. Este enfoque devuelve la capacidad de actuación a la persona que sufre, abriendo las posibilidades de resolver su problema, mediante cambios personales, interpersonales, ambientales o, ¿por qué no?, incluso sociales y políticos. Esta suele ser la visión que tiene un psicólogo clínico acerca del sufrimiento humano: frente a una comprensión reduccionista basada en lo somático, se propone un cambio de perspectiva que tenga en cuenta otros factores: ¿qué le pasa a esta persona? ¿En qué momentos? ¿En qué lugares? ¿Con quién? ¿Cuál es su ambiente? ¿Qué función cumple esta respuesta/reacción? ¿Qué puede hacer para conseguir un cambio acorde con sus necesidades?

Esta segunda postura no excluye la influencia de los factores físicos. Evidentemente, somos seres de carne y hueso y cada proceso psicológico tiene su reflejo en toda una serie de reacciones fisiológicas y biológicas. Así mismo, hay condiciones somáticas que pueden causar fenómenos psicológicos y conductuales anómalos, del mismo modo que lo hace la ingesta de drogas, medicamentos y otras sustancias. Esto también es importante tenerlo en cuenta. No obstante, aunque existe un gran número de sensaciones y fenómenos en nuestro organismo, tal número es limitado, por lo que resulta extraño pensar en la existencia de cientos de trastornos mentales diferenciados, como propone, por ejemplo, la última versión del DSM.

En cualquier caso, poner en duda la existencia de los trastornos mentales no significa negar el sufrimiento y los problemas humanos. Las personas se ven inmersas, muchas veces, en situaciones que les impiden adaptarse a sus circunstancias vitales y pueden requerir la ayuda de los servicios sanitarios, la cual merecen independientemente de cómo llamemos a su malestar, que no deja de ser una etiqueta. Estos nombres pueden tener utilidad para los profesionales a la hora de comunicarse entre si, pero poca información nos dan acerca de la persona a la que se aplican. Dejan de lado su idiosincrasia, sus características personales y sus puntos fuertes. A veces da la impresión de que las categorías diagnósticas se hacen para facilitar y simplificar el trabajo de los especialistas, pero en nada le facilita la vida a las personas con problemas. De hecho, muchas investigaciones muestran que es, cuanto menos, dudoso que la terapia psicológica basada en el diagnóstico del trastorno mental correspondiente sea útil.

Una lectura altamente recomendada sobre el tema es el libro “La invención de lostrastornos mentales” de Héctor González y Marino Pérez.

¿Se puede hacer psicoterapia en la sanidad pública?

Empecemos de forma clara y concreta: la respuesta es SI. Que no se sorprenda el lector, el que escribe trabaja en el ámbito privado pero es un firme defensor de la sanidad pública. Como residente, pude conocer a fondo el sistema desde dentro, así como a un buen número de profesionales que lo integran. Y, en contra de lo que a veces se dice o se piensa, la calidad y el trabajo de la gran mayoría de estas personas está fuera de toda duda, bajo mi punto de vista. Los psicólogos clínicos de la sanidad pública está altamente formados y bien capacitados para ejercer sus funciones. Por supuesto, siempre hay excepciones, pero en el cómputo global diría que sale ganando el buen hacer.

Hace un par de semanas, junto con otra psicóloga clínica y amiga, dimos un seminario introductorio de psicoterapia a los nuevos residentes de salud mental (psicólogas, psiquiatras y enfermeras) y comenzamos hablando, precisamente, sobre el estado de la terapia psicológica en los servicios públicos. Para ello utilizamos una serie de mitos, creencias que podemos tener, cosas que nos pueden haber contado o que los residentes van a escuchar a lo largo de su formación, y algunos de los cuales reproduzco aquí de nuevo.

Mito 1: La psicoterapia no es eficaz (y, por tanto, no debe ser una prestación pública).

La psicoterapia está incluida en la cartera de servicios de la sanidad y su eficacia está más que probada, como ya expliqué en otra entrada.

Mito 2: No se puede hacer una psicoterapia en condiciones en los servicios públicos.

En este caso, más que un mito, podría tratarse de una verdad a medias. En los centros de salud mental, así como en otros dispositivos, el mayor problema radica en la falta de personal y en la excesiva demanda, lo que provoca que las agendas de las psicólogas clínicas estén llenas y el tiempo que puede pasar entre consulta y consulta para una misma persona sea mayor del aconsejable. Además, muchas veces el tiempo disponible para cada sesión es insuficiente. Hay casos que requieren una atención más frecuente y que no se benefician de estas circunstancias. Ahora bien, también tenemos buenas noticias. En muchas ocasiones se pueden obtener buenos resultados, a pesar de lo espaciado de las sesiones. Aquí pueden jugar un papel importante los residentes. Un PIR tiene la posibilidad de ver con más frecuencia a sus consultantes y en sesiones de mayor duración. Quizás alguna persona pueda pensar que una persona en formación no va a poder ayudarle tanto como un especialista con años de experiencia. Nada más lejos de la realidad. Hay investigaciones que indican que los años de experiencia o las horas de cursos no correlacionan con los resultados de la terapia. Es decir, que no por llevar más años trabajando o tener más horas de formación una persona es mejor terapeuta. Las residentes suelen empezar con mucha motivación y esforzarse mucho con cada caso, además de contar siempre con la supervisión de su tutor o tutora.

Las gerencias y direcciones de las administraciones tienen en su mano organizar los servicios de tal manera que las intervenciones basadas en la psicoterapia se puedan desarrollar de manera eficaz y eficiente. Por ejemplo, en algún hospital se han creado unidades específicas de psicoterapia. En el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) se llevó hace unos pocos años una investigación sobre psicoterapia breve en centros de salud mental, con muy buenos resultados. Pueden verse los artículos publicados sobre este estudio aquí: parte I y parte II.

Mito 3: Hace falta un elevado número de consultas para que se observen mejorías.

La implicación de esta creencia es el gasto que supondría para el sistema público. Los datos demuestran que cada vez se obtienen mejores resultados con un número bastante reducido de sesiones. En el estudio anteriormente mencionado, Fernández y sus colaboradores encontraron que con 8 o menos sesiones habían mejorado el 50% de las personas. Según Kadera, Lambert y Andrews, entre el 30% y el 40% de las pacientes muestran cambios significativos en las tres primeras sesiones y el 50-60% mejora de forma importante entre la 4ª y 7ª sesión.

Mito 4: La gente busca una solución “fácil” y no quiere implicarse en su proceso de cambio.

Puesto que la eficacia de la psicoterapia reside, sobre todo, en los factores asociados con el consultante, es esperable que si este no hace esfuerzos por cambiar la terapia no obtenga buenos resultados. Por lo tanto, la psicoterapia no sería rentable para el sistema público. Sin embargo, la gente se implica más de lo que pensamos. En otro estudio realizado en el SESPA, sobre el análisis de la demanda, una de las preguntas que hacíamos a cada persona antes de acudir a la primera cita era hasta qué punto creía que el resultado de la terapia tenía que ver con lo que ella hiciera (locus decontrol interno). La inmensa mayoría dio la puntuación máxima (estaban totalmente convencidos de que su papel era imprescindible). La gente si está dispuesta a trabajar y a cambiar su situación. Los artículos sobre la investigación está aquí (I) y aquí (II).

Mito 5: Los profesionales de la pública están mal formados y desmotivados.

Como decía al principio, solo tengo palabras de elogio para la mayoría de psicólogos clínicos que conozco y que trabajan en la sanidad pública. Como ya expliqué en otro lugar, para trabajar como psicólogo en los servicios de salud mental es imprescindible tener la especialidad en psicología clínica, lo que garantiza haber hecho la formación PIR durante cuatro años. Hoy por hoy, es la mejor formación en psicología clínica que existe en España. Es mejorable, sin duda, pero también es excelente. Además, generalmente los psicólogos clínicos seguimos formándonos continuamente, ya sea con másteres, cursos, doctorado... En el ámbito privado, por desgracia, aunque la ley sanitaria es la misma, no existe un control tan estricto, lo que lleva a que muchas personas estén asumiendo competencias para las que no están preparados correctamente, con el riesgo que eso supone para la salud de la población: licenciadas o graduados en psicología sin la especialidad o el máster en psicología general sanitaria, coaches sin titulación sanitaria, autodenominadas “psicoterapeutas” sin un título oficial, etc.

La psicología clínica ofrecida en los servicios de salud mental de las administraciones autonómicas es un valor de excelente calidad. Sin embargo, quedan muchos aspectos por mejorar, como la dotación de profesionales, la discriminación que se observa (en algunos lugares) con respecto a la psicoterapia en beneficio de la psicofarmarcología, la falta de coordinación con otras especialidades (y dentro de la propia especialidad) y algunas otras cuestiones. Mientras no se solucionen estos problemas, seguiremos intentando desmontar estos y otros mitos que oscurecen la verdadera naturaleza de nuestra especialidad.

Reseña de libro: "The Great Psychotherapy Debate".

Hoy voy a comentar un poco acerca de este libro que acabo de terminar de leer, la segunda edición “The Great Psychotherapy Debate”, de Bruce E. Wampold y Zac E. Imel, publicado en 2015 (en Nueva York, claro; parece ser que aquí no nos interesa traducir este tipo de libros). Es una obra muy interesante que resume y explica un cantidad considerable de hallazgos científicos con respecto a la terapia psicológica. De hecho, Scott Miller dice en la contraportada del volumen: “es uno de los libros más importantes publicados sobre psicoterapia. Ya sea al principio, en la mitad o al final de la carrera de cada uno, es de obligada lectura”.

El libro compara dos modelos o formas de entender la psicoterapia. Por un lado, el Modelo Médico, que básicamente consiste en adoptar, por parte de la terapia psicológica, el método médico tradicional, sin apenas modificaciones. Frente a este modelo se encuentra el Modelo Contextual (del cual son partidarios los autores). El primero considera, a grandes rasgos, que para que una psicoterapia sea eficaz debe basarse en un tratamiento específico para un trastorno concreto (por ejemplo, la terapia cognitiva para tratar la depresión). Según este enfoque, las habilidades del terapeuta, los recursos del paciente o la alianza, por ejemplo, no sería factores importantes que determinen los resultados de la terapia. Por el contrario, el Modelo Contextual considera que los anteriores elementos (es decir, los factores comunes) son más importantes que la elección de uno u otro tratamiento. Pero no consideran que una psicoterapia basada en factores comunes sea suficiente para que resulte eficaz. Wampold e Imel proponen que es necesario que exista una explicación sobre el problema del cliente que tenga sentido para este y un ritual (la técnica o tratamiento específico) en el que la propio terapeuta tenga confianza (así como la consultante) en que servirá para lograr los objetivos consensuados.

A lo largo de las páginas de la obra se examina de forma crítica la evidencia científica y los métodos empleados para estudiar la eficacia de la psicoterapia. “Lo que constituye el conocimiento en un campo determinado depende, en parte, de la gente que dirige la investigación, crea las teorías e influye en la comunidad científica, particularmente en las ciencias sociales”. Como se dice en el último capítulo, “con el número de ensayos de psicoterapia y meta-análisis publicados cada año incrementándose de forma exponencial, hayy una parte de evidencia de que uno puede encontrar apoyo casi para cualquier punto de vista. Consecuentemente, y de alguna forma trágicamente, hoy tenemos algunos de los mismos debates sobre psicoterapia que ya tuvimos en el pasado”. Esta afirmación es bastante indicativa de uno de los problemas que tenemos (y me temo que seguiremos teniendo durante mucho tiempo) en psicología: el uso manipulado de los resultados de la investigación científica. Y que no se me entienda mal, no creo que la mayoría de las conclusiones a los que llegan algunos investigadores sean conscientemente manipuladas basadas en determinados intereses (aunque en algunos casos es así), si no que a veces factores como una deficiente formación en estadística y metodología, un mal diseño de los experimentos y el alto grado de ambigüedad de nuestra disciplina hace que los resultados se interpreten de forma distorsionada. Por ejemplo, se tiende a confundir el término “práctica basada en la evidencia” con el de “tratamientos empíricamente validados”. La práctica basada en la evidencia hace referencia a la integración de la evidencia disponible junto con la experiencia clínica y los valores del consultante, mientras que los tratamientos empíricamente validados son aquellas terapias manualizadas que han mostrado ser eficaces (por ejemplo, la terapia de exposición para tratar una fobia). Es decir, la práctica basada en la evidencia incluye el uso de tratamientos validados, pero no exclusivamente. También entran en juego la experiencia del clínico con problemas similares y las preferencias de la paciente con respecto al tipo de tratamiento que más encaje con sus necesidades, valores y cultura, entre otras cosas. Por lo tanto, la práctica basada en la evidencia no consiste únicamente en hacer un diagnóstico (por ejemplo, fobia a los aviones) y aplicar un tratamiento de eficacia demostrada (la exposición), si no que hay muchas otras cuestiones a tener en cuenta.

De hecho, como se demuestra en el libro, analizando la evidencia disponible en la literatura científica, no existen diferencias significativas entre los diferentes tipos de psicoterapia. Y, en cualquier caso, el tratamiento seleccionado para tratar un determinado problema, aún cuando muestre un tamaño de efecto grande, cómo mucho puede explicar el 14% de los resultados (es decir, cuando una persona mejora se puede decir que de las cosas que han ayudado a conseguirlo, el tratamiento específico solo ha influido en un 14%, debiéndose el 86% restante a otros factores, como los recursos del cliente o los factores comunes). Sin embargo, a pesar de la evidencia, algunas personas siguen insistiendo en que lo más importante es la Terapia X y que el resto de factores asociados con los resultados son variables extrañas que hay que controlar. Muy al contrario, en el libro se defiende la tesis de que cuestiones como el efecto placebo (o efecto de las expectativas) es importante de cara a conseguir mejores resultados. Las personas que tienen confianza en que un tratamiento les puede ayudar suelen obtener mayores beneficios al final del proceso. De la misma manera, que el terapeuta crea que el tratamiento que está aplicando va a resultar útil en un caso concreto puede aumentar la probabilidad de que el resultado sea exitoso.

A lo largo de los nueve capítulos del volumen se nos advierte de cuestiones importantes como la imposibilidad de hacer verdaderos de estudios de doble ciego en psicoterapia (es imposible que el terapeuta no sepa qué tipo de tratamiento está llevando a cabo), las deficiencias en algunos grupos de control con los que se comparan determinados tratamientos o cómo estos último se comparan con otras supuestas “terapias” que realmente no lo son (por ejemplo, consejo pastoral). Es interesante ver cómo no se confirman tampoco los supuestos en los que se basan algunas terapias (por ejemplo, que la terapia cognitiva produzca cambios a través de la modificación de esquemas negativas o ideas irracionales) o que algunas variantes de tratamientos en los que se eliminaba el supuesto componente específico considerado eficaz (por ejemplo, la exposición en el tratamiento del trastorno de estrés pos-traumático) lograban los mismos resultados que el tratamiento completo (esto quedó claramente ejemplificado cuando se mostró que el componente “activación conductual” de la terapia cognitiva era por si mismo terapéutico).

En definitiva, un libro muy completo y crítico, lleno de referencias y datos (por lo que puede resultar un poco pesado a veces, sobre todo teniendo en cuenta que está en inglés), que debe servir para que los profesionales que se dedican a la psicoterapia reflexionen sobre lo que están haciendo. A mi, personalmente, me gustaría que de una vez se terminase con el favoritismo de algunas terapias a las que se les asignado el estatus de científicas, frente a muchas otras que, demostrando ser eficaces, por algún oscuro motivo (y lo obtuso del pensamiento de algunas personas) se ningunea e incluso, en ocasiones, se tachan de pseudocientíficas, cuando no de “magufadas”. Nos quejamos de los intereses de la industria farmacéutica, pero poco se dice de los de la industria de la psicoterapia, que por cierto, también puede convertirse en todo un negocio (libros, conferencias, cursos...). Nos hace falta más autocrítica (mucha, mucha más).

Nuevamente, se llega en este libro a algunas conclusiones que ya se he mencionado varias veces en este blog y que están apoyadas por datos científicos:

• La psicoterapia es eficaz.
  
  
• Todas las psicoterapias bona fide son eficaces y no existen diferencias significativas entre ellas.
  
  
• La psicoterapia es algo más que el Tratamiento X. De hecho, el tratamiento concreto solo tiene que ver con el 14% de los resultados (y eso como mucho). A pesar de ello, es importante disponer de dichos tratamientos y comprobar su utilidad.
  
  
• La capacidad de crear una relación de colaboración entre la profesional y el consultante, con un acuerdo acerca de los objetivos y las tareas para alcanzarlos, una explicación plausible sobre el problema y la utilización de los recursos y capacidades del cliente son más importantes que cualquier técnica concreta.

Esto NO es psicología.

Uno se indigna (y mucho) cuando ve y oye ciertas cosas relacionadas con la psicología que nos pueden dejar en mal lugar a los que nos dedicamos a esto, o por lo menos pueden contribuir a distorsionar, falsear e incluso desprestigiar nuestra disciplina. Por ejemplo, esta semana he tenido oportunidad de ver en la televisión la entrevista a un conocido psicólogo y escritor español cuyos libros de auto ayuda alcanzan un número considerable de ventas. He tenido un intenso debate interno acerca de si mencionar su nombre o no y al final me he decidido por no hacerlo. Al fin y al cabo no se trata de personalizar. Lo que me interesa refutar es el contenido de ciertas ideas que se transmiten por los medios y que poco favor hacen a la salud mental de la población, lo cual es todavía más sangrante cuando el comunicador es un profesional de la psicología.

A parte del contenido, que ahora analizaré, resulta bastante bochornoso ver la actitud del entrevistado: irrespetuoso hacia la presentadora, haciendo inferencias acerca de su vida totalmente fuera de lugar (incluida su vida sexual), con una postura altiva y prepotente, un tono burlón y lenguaje soez. Por momentos he llegado a pensar (y no fui el único) que el personaje en cuestión estaba intoxicado por algún tipo de droga. Independientemente de eso, un fuerte rasgo de narcisismo quedó en evidencia.

El comienzo no puede ser peor: hablando de adversidades, compara “pisar una caca de perro” con “tener un accidente de coche” o “un cáncer”, y define a las personas que afrontan esas situaciones con una actitud positiva como “fuertes”, mientras que llama “débiles” y “enfermas” a quienes no lo hacen. Esto recuerda al extendido asunto de la denominada “psicología positiva” que, mal entendida, acaba proponiendo algo así como que uno tiene que hacer frente a los problemas con una sonrisa y ver el lado bueno de las cosas. Incluso algunos llegan al extremo de sugerir que si piensas que las cosas van a ir bien, acaba siendo así. De esta manera se extienda la creencia de que, efectivamente, si sufres y lloras ante la adversidad es porque tienes un problema o eres débil. Nada más lejos de la realidad. La psicología no defiende esta postura, ni mucho menos. Al contrario, esta incesante venta de la felicidad en los anuncios y algunos libros de auto ayuda patologiza el sufrimiento humano, normal e incluso adaptativo, por otro lado. No se me ocurre nada menos terapéutico que decirle a una persona diagnosticada de cáncer que no tiene porque estar triste. No, te está pasando algo muy duro y estás en tu derecho a deprimirte o cabrearte. Son emocionales universales y humanas. No es un símbolo de debilidad ni de la presencia de un trastorno mental.

El señor al que hago referencia tiene toda la desfachatez de decir que las personas que no afrontan con ánimo alegre los problemas “tienen una enfermedad que yo llamo terribilitis...”. Lo primero, insisto, no es ninguna enfermedad. Lo segundo, que el término terribilitis es de Albert Ellis, un conocido autor de terapia cognitiva que ya utilizaba esta palabra hace varias décadas. De nuevo nos vemos ante el problema de aquellos profesionales que no entienden bien un modelo. La terapia cognitiva de Ellis propone que el sufrimiento humano tiene que ver con lo que llama “ideas irracionales”, que básicamente son creencias que tenemos acerca de nosotros mismos, nuestro bienestar y el mundo que no resultan adaptativas. Generalmente se expresan en frases o pensamientos del tipo “yo debería” o “yo tengo que”, de forma extrema e inflexible. Pero Ellis no decía que uno tuviera que estar siempre alegre bajo cualquier situación. La tristeza y la ira, por ejemplo, pueden ser emociones válidas si son vividas de forma flexible y adecuada. Por lo tanto, tampoco la terapia cognitiva consiste en que las personas seamos felices a toda costa. 

  

“Nadie ha necesitado un empleo nunca... En España, yo no conozco a nadie que tenga peligro de morirse de hambre”. Ciertamente, estas declaraciones se salen del campo de la psicología. La cuestión es que quien las dice es un psicólogo que sale en los medios y vende muchos libros, por lo que es esperable que la gente que lo ve y lo escucha pueda inferir que este tipo de ideas son las que defendemos el resto de profesionales del gremio. Una vez más, esto resulta un verdadero disparate y muestra una falta de empatía bastante alarmante hacia la gente que sufre por causa del desempleo y la pobreza.

“Tengo el gabinete de psicología más importante de España, publico los libros más vendidos de España...”. Lo dicho sobre el narcisismo queda patente en frases como estas. “Yo podría vivir perfectamente en el albergue público de mi ciudad, como un pobre total y sería superfeliz igual”. Repito (porque la frase no merece mayores comentarios): esto no es psicología.

“El amor sentimental es nocivo”. Otra inexactitud. El amor, en el sentido de relaciones de apego (ya sea amistad, familiar, de pareja) es una necesidad básica humana. No hablamos, por supuesto, del amor idealizado de las películas de Holywood. Hay suficiente evidencia, basada en estudios, que demuestra que el apoyo social correlaciona con la salud (física y psicológica) de las personas. Y en psicología clínica, la calidad (no tanto la cantidad) del apoyo social de las personas que acuden a consulta suele ser un factor predictor del éxito de la terapia.

Lo nocivo, entonces, es que una persona que se presenta como psicólogo diga toda esta sarta de patrañas sin que se le caiga la cara de vergüenza. Por supuesto, todo el mundo es libre de expresar sus opiniones, aquí no se discute eso. Lo problemático es cuando se hace desde la posición que uno ostenta en base a su titulación o profesión, dando a entender que lo que dice no son simple opiniones, si no verdades científicas. Lo problemático es hacer creer a la gente que el desánimo, la tristeza, la ansiedad, el miedo o la incertidumbre es una anomalía, una patología, causada por ellos mismos por “pensar de manera incorrecta”. Estas ideas, más que ayudar, dificulta la vida a las personas. Más de uno adopta la infundada creencia de que uno tiene que ser feliz porque es lo “normal” y se de repente se encuentra triste porque se ha quedado sin trabajo, le han diagnosticado una enfermedad grave o se ha muerto su hermana acaba culpándose y criticándose a si mismo por tener esos sentimientos que el psicólogo de turno ha dicho que son signos de debilidad y enfermedad.

Desde luego que hay personas que pueden afrontar la adversidad de manera aparentemente tranquila y positiva. Eso está bien, cuando uno tiene esa capacidad. Pero también está bien asumir el sufrimiento. Cada uno tenemos nuestra manera de ser y afrontar las crisis de la vida. Creer que las emociones negativas son algo fuera de lo normal contribuye a crear problemas donde no los hay. La psicología clínica tiene que ver con diferencia cuando el sufrimiento es comprensible y normal y cuando puede ser problemático o patológico. Cortar a todas las personas por el mismo patrón no es más que un indicio de que el observador tiene un serio problema a la hora de realizar su trabajo de forma competente.

Experiencias en terapia de grupo.

La terapia grupal es una modalidad de intervención psicoterapéutica muy extendida y utilizada en diferentes contextos, además de ser un tratamiento eficaz para el abordaje de diferentes problemas psicológicos.

Generalmente, un grupo terapéutico suele incluir un número variable de pacientes (entre 8 y 12 es lo habitual, pero esta cifra puede ser muy diferentes, dependiendo de diversas condiciones) y dos terapeutas (este número también puede variar). La duración de las sesiones puede ir de los 45 minutos a las dos horas. En este sentido, se puede decir que la terapia de grupo es un método eficiente: en el mismo tiempo que se podría atender a 2 o 3 personas en una consulta individual, se atiende al triple de usuarias. Por este motivo, no es raro encontrarnos en los servicios públicos grupos de terapia en diferentes dispositivos.

La forma en que se diseña y coordina un grupo varía notablemente en función de una serie de características. Quizás la más obvia es si se trata de una terapia en grupo o de una terapia grupal. En la primera, acuden personas con problemas similares o muy parecidos, cuyas necesidades son atendidas en la situación grupal. Es decir, es como si se aplicaran múltiples tratamientos individuales a la vez. Las terapeutas, en este caso, tienen un papel más activo y una función claramente definida. En el caso de la terapia grupal, se trata a los individuos como integrantes de un todo, cuyas relaciones y conexiones entre unos y otros son los factores que promueven el cambio y la resolución de los problemas. Los terapeutas adoptan un papel menos activo (al menos verbalmente), favoreciendo que sea el propio grupo el que encuentre las respuestas a sus preguntas.

Otra característica importante es si el grupo es abierto o cerrado. En los grupos abiertos se permite la incorporación de nuevos miembros en cualquier momento (a partir de cualquier sesión). Suelen ser grupos de larga duración. En los grupos cerrados, una vez iniciados, no se admiten nuevos miembros. Así mismo, los grupos pueden variar en el nivel de estructuración que tienen: en algunos casos los temas a tratar, objetivos y procedimientos está muy definidos desde el principio; en los grupos menos estructurados, hay una mayor libertad (y, por consiguiente, incertidumbre) con respecto al contenido de cada sesión.

Irvin Yalom, un terapeuta y escritor experto en la coordinación de grupos, describió una serie de factores de la terapia de grupo que pueden tener efectos terapéuticos: altruismo, cohesión grupal, universalidad, aprendizaje interpersonal, guía o consejo, catarsis, autocomprensión e instilación de esperanza. Recordemos que uno de estos elementos, la cohesión grupal, está considerado un factor común relacionado positivamente con los resultados.

La terapia de grupo se puede aplicar fácilmente para tratar diferentes problemas: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, psicosis, estrés, entrenamiento en habilidades sociales... Sirvan como ejemplo las siguientes experiencias grupales. Se trata de aquellos grupos en los que participé (bien de observador, bien como terapeuta) durante mi formación como residente.

Grupo de Activación Conductual para la depresión.

Este fue el primer grupo que diseñé y llevé a cabo por mi cuenta, en un centro de Atención Primaria. Este grupo se quedó sin terminar, por una serie de errores que cometí y que me sirvieron para aprender una serie de cosas. Por ejemplo, a no hacer un grupo solo, sin coterapeuta, sobre todo cuando no se tiene la suficiente experiencia; o  no hacer una mala selección de los participantes (incluir aquellas personas que no cumplían los criterios necesarios, por la urgencia de tener el número suficiente de pacientes).

Grupo de familiares de un programa de Primeros Episodios Psicóticos.

Aquí mi papel era meramente de observador y transcriptor de las sesiones a papel. Se llevaba a cabo en un Centro de Salud Mental y consistía en atender a familiares de jóvenes diagnosticados de psicosis.

Terapia Psicológica Integrada (IPT, las siglas en inglés).

Un grupo estructurado, de 1-2 años de duración, indicado especialmente para la rehabilitación psicosocial de personas diagnosticadas de esquizofrenia, aunque realmente atendíamos a personas que formaran parte del programa de Trastorno Mental Severo, independientemente del diagnóstico. Se hace en el Centro de Tratamiento Integral de Gijón.

Grupo de psicosis de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Esta resultó una experiencia muy gratificante y enriquecedora: con pacientes ingresados en el hospital por casos de psicosis aguda. En grupo podían compartir sus experiencias, de forma abierta y respetuosa, sin ser criticados ni aleccionados, apoyándose mútuamente.

Grupo del Programa de Trastorno Mental Grave en la Infancia.

Llevado a cabo en un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil, incluía un grupo reducido de niños, menores de 15 años, que formaban parte del mencionado programa (diagnosticados de autismo o trastorno generalizado del desarrollo, principalmente).

Grupo de adolescentes Asperger.

Un grupo también reducido, realizado en el mismo centro que el anterior, dirigido a chicos en edad adolescente con este tipo de diagnóstico.

Grupos de Mindfulness.

Con este tipo de procedimiento he tenido varias experiencias. Por un lado, como observador-coterapeuta, en un grupo basado en el programa de reducción de estrés de Kabat-Zinn, para personas con síntomas de ansiedad o estrés, principalmente. Una segunda experiencia, como observador, la tuve en un grupo de personas diagnosticadas de trastorno bipolar que eran tratadas con el programa de terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención de recaídas. Estos dos grupos se hicieron en la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia del Hospital La Paz (Madrid). Una tercera experiencia, ya por mi cuenta, fue en el hospital de día de trastornos de la conducta alimentaria.

Grupo de víctimas de violencia de género.

Es un grupo que funciona todo el año, formado por dos terapeutas (psicólogo clínico y psiquiatra) que atienden a mujeres del programa de atención psicosocial a la mujer.

Como se puede observar, el abanico de posibilidades es muy amplio. Por supuesto, hay personas para las que la terapia de grupo no es la modalidad terapéutica indicada. Conviene hacer una buena evaluación previa de cada persona antes de incluirla y, sin duda, averiguar si es el tipo de ayuda más eficaz y eficiente que necesita.

Presentarse y dar la mano... ¿tanto cuesta?

Es un día cualquiera de la semana, a una hora cualquiera, de una ciudad cualquiera. Los datos concretos y los nombres no son importantes. Entro en la consulta de un profesional de una especialidad médica cualquiera. Es la primera vez que acudo y estoy de suerte: llego puntual, no hay más gente esperando y me hacen pasar enseguida. Me llama una mujer con ropa blanca de hospital (deduzco que es enfermera) y me hace pasar a un despacho donde un hombre está sentado en su mesa, mirando la pantalla del ordenador. Doy los buenos días de forma afable, pero no obtengo respuesta. El hombre (supongo que es el especialista) ni siquiera me mira. La mujer que identifico como enfermera me mira en silencio en una mesa adyacente, mientras se pone unos guantes de plástico.

El hombre (que puede que sea el profesional o puede que sea un señor que pasaba por allí... todavía no se ha identificado) me mira por primera vez, con cara neutra, y me hace 2 o 3 preguntas (no más, hay que ahorrar saliva). Me pide, como con desgana, que me levante para hacerme la pertinente exploración. La mujer sigue observando en silencio desde su mesa, con los guantes todavía puestos. Finalizadas las comprobaciones, empiezo a estar más seguro de que el hombre de mirada esquiva es el médico, o por lo menos hace muy bien su papel. Me siento, no por invitación, si no por intuición, al ver que el galeno vuelve a su silla (por cierto, también al entrar en la consulta termino sentándome por propia iniciativa, ya que nadie me invita a ello).

Sigo intuyendo cosas (a falta de más información): creo que el especialista ha llegado a algún tipo de conclusión, porque le veo escribir cosas en su ordenador. Después de uno o dos minutos de silencio me entrega un papel y me indica el resultado de la evaluación, emplazándome para una nueva prueba en otro servicio. La enfermera de los guantes de plástico me recuerda que acuda una hora antes de lo indicado en el volante. Salgo del despacho y la sala de espera sigue prácticamente vacía. Reflexiono.

Por desgracia, en muchos servicios de nuestro sistema de salud no se contrata el personal suficiente para atender el elevado número de consultas que existen. A pesar de que tenemos profesionales excepcionalmente formados, es difícil hacer tu trabajo en condiciones cuando trabajas sin parar, con la presión temporal por un lado y la asistencial por el otro. Este no parecía uno de esos casos (por lo menos en el momento en que yo tuve la cita). Y, aunque lo hubiera sido, no justifica determinadas actitudes.

A nivel técnico, probablemente la actuación del médico que me atendió fue perfecta, o por lo menos yo me quedé con la sensación de que sabía lo que hacía. Sin embargo, no puedo dejar de echar en falta detalles básicos, que no tienen que ver con ser profesional o no, si no con la relación entre personas. Lo primero, presentarse. Tú llegas a un sitio en el que vas a solicitar ayuda por un determinado problema y lo mínimo que esperas es que la persona que te atienda se presente. No es necesario (ni adecuado) que te cuenten su vida, pero si al menos decir: “Buenos días, soy Fulanito García, médico especialista en Trocolotragía. Esta es María Pérez, enfermera, que va a estar presente durante la consulta. Cuénteme, Alberto, ¿en qué puedo ayudarle?”. Y si, además, te lo dicen mirándote a los ojos mientras te estrechan la mano, mucho mejor.

No nos engañemos, la falta de tiempo o el estar quemado en el trabajo no justifica que uno no pueda “pararse con esas tonterías”. No cuesta nada, no lleva nada de tiempo y ayuda mucho a que el paciente se siente cómodo y confiado.

Alguna persona quizás pueda argumentar que el profesional está allí para hacer su trabajo y que el resultado es el mismo, independientemente del trato recibido. Error. Una buena relación terapéutica puede mejorar los resultados de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento médico (ojo, no hablamos ya aquí de la terapia psicológica). Por ejemplo, Derksen, Bensing y Lagro-Janssen realizaronuna revisión sistemática de la literatura y llegaron a laconclusión de que la empatía de los médicos tiene efectosimportantes en el paciente, incluyendo mejores resultados deltratamiento.

El ejemplo que aporto es, por desgracia, “ligero”. Otras personas han vivido situaciones verdaderamente desagradables con profesionales que no solo no las han tratado de forma cálida, si no que en ocasiones han sido terriblemente atendidas.

En psicoterapia, el tipo de relación entre consultante y terapeuta es fundamental. Lo he comentado en más de una ocasión en mi blog. Y a medida que lo escribo no deja de resultarme obvio, porque ¿el buen trato no es también una necesidad básica, motor del desarrollo sano en todas las áreas de la vida? Y, a pesar de todo, sigue habiendo gente que cree que la eficacia de todo proceso terapéutico descansa exclusivamente en la técnica o el modelo de terapia.

Mientras sigamos tratando a las personas como objetos de una línea de producción (o diagnósticos) y no como seres humanos, la salud mental global no va a mejorar. La física tampoco.

Levantarse, mirar a los ojos, presentarse y saludar... ¿tanto cuesta?

Crónica de las III Jornadas SOPCA

El pasado sábado se desarrollaron en Oviedo las III Jornadas de la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA), centradas este año en el papel del psicólogo clínico en los programas de atención a los trastornos mentales graves, con (me atrevería a decir) bastante éxito.

Desde el 2013, SOPCA no organizaba unas jornadas de este tipo; somos una sociedad pequeña (aunque hemos crecido durante el último año) formada por personas ocupadas con muchos otros asuntos. Esta ha sido la primera ocasión en la que los miembros de la actual junta directiva ha funcionado como comité organizador de un evento de este tipo. Y lo cierto es que nos hemos quedado muy satisfechos con el resultado. Más de 60 personas nos inscribimos en las jornadas: psicólogos clínicos, psicólogas, estudiantes... a pesar de ser un sábado. Los asistentes mostraron un gran interés en las ponencias, lo cual quedó en evidencia por el número de preguntas e intervenciones que se produjeron durante los minutos dedicados al debate. Creo que uno de los aciertos de la organización fue, precisamente, el dejar un tiempo amplio al final de cada ponencia para que el público pudiera interactuar y compartir sus impresiones. No podemos estar más que agradecidos por su participación y el feedback que recibimos al finalizar el evento. En las hojas de evaluación se repitieron mensajes de enhorabuena y de lo ajustado del tiempo (muchas personas indicaron que les hubiese gustado que la jornada fuera más larga).

Ha sido curioso observar la sinergia que se produjo entre los ponentes. Aunque algunos de ellos se conocían y mantienen una amistad, fueron contactados de forma independiente y trataron temas diferentes. Y, a pesar de ello, mostraron muchos puntos en común en su forma de entender el papel de la psicología clínica. La importancia del contexto, a la hora de comprender los problemas de estas personas, quedó de manifiesto en cada una de las exposiciones, así como el papel fundamental de la relación terapéutica y de una atención individualizada, centrada en la persona. Quedó claro que el psicólogo clínico tiene mucho que aportar, y no solo porque lo digamos los especialistas en psicología clínica, si no porque la evidencia así lo demuestra y porque guías nacionales e internacionales recomiendan la terapia psicológica como tratamiento de primera elección.

Al mismo tiempo que estuvimos todos de acuerdo en esto último, también coincidimos en denunciar la falta de recursos dedicados a las intervenciones psicológicas en los servicios públicos. Por ejemplo, los ETAC (Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario) de Oviedo y Avilés no tienen psicólogo clínico, incomprensiblemente.

La inauguración de la jornada corrió a cargo de Elena Cubero (en representación del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias, entidad colaboradora en esta edición) y de José Ángel Arbesú (responsable de la Unidad del Programa Marco de Salud Mental de la Consejería de Sanidad). Este último mencionó algunas de las líneas estratégicas del Plan de Salud Mental de Asturias 2015-2020, en el que se contempla la contratación de 19 psicólogos clínicos y el refuerzo de los programas de trastorno mental severo.

Marino Pérez, catedrático de la Universidad de Oviedo, propuso un modelo de psicopatología centrado en la persona, en el que lo fundamental es la intervención psicológica, vehiculizada a través de la relación terapéutica, principal herramienta de actuación. Recordó la importancia de atender a la experiencia subjetiva de la persona aquejada de síntomas psicóticos y aportó una amplia bibliografía científica que demuestra la falta de evidencia de que trastornos como la esquizofrenia constituyan una “enfermedad del cerebro”. Así mismo, la medicación antipsicótica no parece ser el remedio a este problema, en base a los resultados de diversas investigaciones.

Óscar Vallina, psicólogo clínico del Servicio Cántabro de Salud, nos contó su experiencia en el programa de intervención temprana en psicosis. Vimos los buenos resultados que se pueden obtener con poca inversión y supimos de las dificultades con las que se encuentra la psicología clínica a la hora de abrirse hueco en un sistema donde sigue predominando el modelo médico. Comprobamos también como en España seguimos atrasados en cuanto a programas de prevención de psicosis: el aumento de dispositivos de este tipo ha sido considerable en países vecinos como el Reino Unido, mientras que aquí siguen escaseando.

Continuamos la jornada con una mesa redonda en la que participaron todos los ponentes y, por supuesto, el resto de los asistentes. Aquí se trataron los temas señalados en los primeros párrafos: la importancia de las intervenciones psicológicas, la necesidad de aumentar este tipo de prestaciones en los servicios públicos, mantener un enfoque contextual y hacer algo de autocrítica (algunos especialistas en psicología clínica apegados a un modelo médico que poco favor hacer a la profesión y a los pacientes).

Después del descanso para comer, continuamos con la ponencia de Javier Fernández, psicólogo clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, que nos habló de todas las intervenciones psicológicas recomendadas para los trastornos mentales graves y cómo muchas de ellas no se están aplicando, dando lugar a situaciones como la del Centro de Tratamiento Integral de Montevil (Gijón), en la que la proporción de psiquiatras y psicólogos clínicos es de prácticamente 4 a 1. Terminó dejándonos con dos preguntas bastante interesantes: “¿Y tú, a qué habrías dedicado el millón de euros que costó el Xeplion?”; y “Contexto médico o social: ¿dónde deberíamos estar los psicólogos clínicos?”.

La última exposición, a cargo de Marco Luengo (psicólogo clínico y Director del Área de Promoción Social del Ayuntamiento de Avilés), también suscitó mucho interés. Versó sobre un tema poco tratado pero de gran importancia: los trastornos mentales graves en personas sin hogar. Nos mostró los resultados del programa Housing First en España y respondió a la pregunta de “¿para qué sirve la psicología clínica aquí?”: para no sorprenderse de la situación, para tener una visión funcional y contextual de la psicopatología, para diseñar una atención adecuada y para ser crítico en cuanto a cómo abordamos la salud mental de las personas, entre otras cosas.

En definitiva, el resultado de las III Jornadas de SOPCA ha superado nuestras expectativas. La psicología clínica sigue reclamando su sitio, y no tanto por intereses personales, si no en base a la aportación que puede hacer a la hora de ayudar a que las personas afronten las dificultades de su vida, conservando su autonomía y capacidad de desarrollo personal.

Gracias a todas las personas que lo hicieron posible: comité organizador (Almudena, Antía, Carlos, María y Teresa), COPPA, Marino, Óscar, Javier, Marco, Nacho y a todas y todos los asistentes. Esperamos volver a veros pronto.