jueves, 11 de febrero de 2021

Capacidad de respuesta (responsiveness)

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El aspecto que siempre me ha parecido más complicado de aprender y manejar en psicoterapia es el timing: saber en qué momento exacto es más adecuado hacer una determinada intervención y a qué ritmo. No es de extrañar, la formación que recibimos es rica en cuanto a adquisición de conocimientos y de competencias básicas, estudiamos y nos entrenamos en el uso de destrezas fundamentales como la evaluación, la formulación del caso o el diseño y puesta en marcha de técnicas y tratamientos específicos. Y si bien es cierto que todo lo anterior es importante, no lo es menos el hecho de que es en la propia interacción entre clínico y consultante donde reside gran parte de la efectividad de la terapia psicológica. La manera que se lleva a cabo la conversación, los temas sobre los que se centra, las preguntas y comentarios realizados con una función (terapéutica), en definitiva, el contexto que se construye en la propia situación de encuentro durante las sesiones es, quizás, el principal factor que lleva al cambio. Sin embargo, para que esto se produzca, es fundamental que seamos precisos a la hora de elegir lo que hacemos y cómo lo hacemos; porque el éxito de nuestras acciones depende de que sepamos adecuarlas a cada persona y momento.

Desde hace unos años, en el estudio sobre la psicoterapia se viene empleando el término inglés responsiveness, de difícil traducción al español, aunque me parece bastante adecuada la que nos propone el traductor de Google: capacidad de respuesta. Este concepto hace referencia a la habilidad del psicólogo para adaptar el tipo de intervenciones usadas y la forma de llevarlas a cabo a circunstancias, conductas y características específicas que la persona que acude a consulta muestra en un momento determinado. Requiere, por lo tanto, la capacidad para detectar marcadores fiables que sean indicativos de que es necesario actuar de una manera específica. Sería algo así como aplicar una regla parecida a la siguiente: Si la persona muestra en sesión X conducta/característica/respuesta/reacción/estado/circunstancia, que el clínico se comporte/intervenga/actúe/responda de una manera Y, aumentará las probabilidades de que la terapia obtenga buenos resultados. Este tipo de indicaciones suelen adoptar, en la línea con la anterior frase, la forma de principios terapéuticos, como los principios del cambio de los que hablé en esta otra entrada.

El problema que tenemos con conceptos como este radica principalmente en su dificultad para ser estudiado de forma rigurosa. Se trata de cuestiones difíciles de operativizar (lo que no significa que sea imposible ni que deba dejar de intentarse), muy precisas, dependientes de variables y procesos dinámicos y sujetas a la influencia de diferentes factores. Micro-procesos que tienen sus propias particularidades y que no se dejan atrapar fácilmente por las condiciones experimentales de máximo control. A pesar de ello, Max Wu y Heidi Levitt acaban de publicar una revisión sobre el tema, de tipo cualitativo y que, aún con sus limitaciones, ofrece algunas pistas más que interesantes acerca de esta capacidad de respuesta que debemos desarrollar los psicólogos clínicos.

Estos autores describen tres categorías de respuestas, dentro de las cuales se incluyen varios temas y subtemas (véase las siguientes tablas) que permiten formular diferentes principios aplicables en terapia por profesionales de diferentes orientaciones teóricas.

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta dentro de la dinámica relacional

Sincronización y sintonía

 

 

 

 

Necesidades relacionales

 

 

 

 

 

 

Auto-revelaciones

 

 

 

 

 

Aceptar la responsabilidad del terapeuta en las rupturas

-Adaptarse al nivel de angustia de la persona

-Cambiar la estructura y duración del tratamiento para apoyar las metas de la persona

 

- Responder a las necesidades relacionales subyacentes, especialmente cuando hay tensión

- Responder a los estilos de apego y relacionales, especialmente cuando hay una conexión pobre

- Abordar los patrones transferenciales y contra transferenciales

 

 - Compartir las experiencias personales del terapeuta con los clientes para normalizar el sentimiento de vulnerabilidad

- Usar auto revelaciones sobre las reacciones hacia los clientes para aumentar la autoconciencia

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en las intervenciones

Transformación mediante la exploración

 

 

 

Intervenciones que buscan el insight e interpretaciones

 

 

 

 

Desafío y ejercicios estructurados

- Priorizar la transmisión de comprensión para validar las experiencias de la persona

-Mostrar curiosidad y comprobar con regularidad que hay sintonía

 

- Observar señales que indican preparación para el insight y la interpretación

- Atender al grado de contacto emocional para facilitar insight emocional

 

-Desafiar cuando el progreso se ve obstaculizado y la persona es más consciente

- Usar ejercicios estructurados para trabajar de forma activa la agencia de la persona

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en función de las características de la persona

Diagnóstico

 

 

 

 

 


Cultura

-Usar un modelo de fases en casos de estrés post-traumático

- Aumentar la validación, exploración y la agencia en personas muy deprimidas

- Validar la experiencia emocional antes de usar interpretaciones en trastornos de la personalidad

 

- Invitar a hablar sobre factores culturales y malentendidos

- Cambiar el estilo comunicacional y evitar suposiciones para adaptarse a la cultura de la persona

- Explorar experiencias de opresión y discriminación, así como de orgullo en identidades marginalizadas

 

Por lo tanto, tenemos principios referidos a la relación terapéutica, como por ejemplo: “cuando se producen rupturas, los terapeutas responden de manera óptima cuando aceptan la responsabilidad y están abiertos a los comentarios de los clientes sobre la relación terapéutica”. La segunda categoría se refiere a la capacidad de respuesta a la hora de llevar a cabo intervenciones específicas (cómo y cuándo); por ejemplo: “cuando los clientes se sienten abrumados por las emociones, los terapeutas receptivos los ayudan a aceptar, calmar y contener las emociones antes de solicitar información objetiva u ofrecer respuestas interpretativas o cognitivas”. Por último, describen una categoría relativa a las características de las personas, definiendo principios como el siguiente: “con los clientes deprimidos, los terapeutas receptivos se centran en facilitar una mayor implicación, validación y agencia en la terapia; los terapeutas deben ser pacientes con los clientes deprimidos y evitar tomar el control cuando sus clientes están desmotivados y son pesimistas”. Por supuesto, estos principios son meras descripciones de lo que conviene hacer, no dicen cómo llevarlo a cabo. Se pueden considerar guías, aspectos a desarrollar que requieren una mayor operativización y que, probablemente, pueden realizarse de diferentes maneras; lo importante es que las acciones puestas en marcha por el clínico se hagan con la intención de satisfacer estos criterios.

Como indican los autores de este estudio, los programas de formación en psicoterapia deberían incidir en que  es importante fomentar la agencia de la persona que acude a terapia en su proceso de cambio; el significado en terapia es relacional y contextual; las unidades de estudio deben centrarse en procesos momento a momento que pueden requerir ajustes, basados en marcadores y adaptados a cada persona; y formarse en diferentes orientaciones terapéuticas puede aumentar la capacidad de respuesta de los clínicos.

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