sábado, 22 de octubre de 2016

El uso de tareas en terapia (I)

Por tareas o prescripciones en psicoterapia entendemos todas aquellas cosas que los terapeutas pedimos, de una u otra forma, a las consultantes que hagan y cuya finalidad es ayudarles a alcanzar sus objetivos. Suelen suponer algún tipo de novedad o cambio, una modificación a la forma habitual de comportarse de la persona o, más específicamente, de la pauta problema que le ha llevado a consulta.

Es importante señalar que no se trata de “dar consejos”. Consejos los dan los amigos y y familiares. El papel de una psicóloga clínica no es este, así como tampoco lo es el de decirle a la gente “lo que tiene que hacer” o el de tomar decisiones por otra persona. Que un profesional haga esto no es terapéutico, no beneficia a la salud del que solicita ayuda, y de hecho puede ser contraproducente. Prescribir es indicar uno o varios procedimientos que encajen con el problema que estamos tratando, así como con los valores de la persona que consulta, que además tienen un significado y en los que se confía que sirvan para producir un cambio beneficioso en la terapia. Estas prescripciones pueden adoptar la forma de una técnica específica, más o menos estructurada, o de lo que muchos autores llaman tarea.

El hecho de que la psicóloga le pida a su consultante que haga una determinada tarea viene de lejos en psicoterapia, aunque su práctica varía en cuanto a frecuencia, sentido e importancia en función del modelo teórico. Por ejemplo, desde el psicoanálisis más ortodoxo se consideraba que era fundamental que el terapeuta no intentara bajo ningún concepto influir en la vida de su paciente, lo cual incluía no hacer jamás ninguna prescripción, aunque se lo pidieran de forma explítica. Por su parte, es característico de la terapia cognitiva-conductual la importancia dada las técnicas utilizadas en las que se suelen proponer “tareas para casa”, para ser realizadas entre sesión y sesión.

Existe una supuesta dicotomía entre terapias directivas y no directivas. En las primeras, el profesional tendría un papel más activo, proponiendo continuamente a sus clientes cosas que hacer que faciliten el cambio deseado. En las no directivas se adoptaría un rol más pasivo, no haciendo sugerencias ni pidiendo ningún tipo de cambio a las consultantes (esto sucedería, por ejemplo, en la terapia centrada en la persona de Rogers). Algunos pensamos que esta diferenciación es más bien aparente, al igual que la ilusión del psicoanálisis clásico acerca de la posibilidad de mantenerse neutral y no influir en los pacientes. Si bien es cierto que tenemos poco influencia en la vida de las personas que nos consultan, todo lo que hacemos en una sesión está afectando, de alguna manera, a las personas que están presentes. Incluso el silencio del psicoanalista influye en el analizado, así como las preguntas del psicoterapueta rogeriano, quizás sin quererlo o ser consciente de ello, dirigen la conversación hacia donde la teoría indica que debe ir, por lo que resulta difícil pensar que no exista cierta directividad en esto.

Según el enfoque que siga cada profesional, la importancia dada a las prescripciones será menor o mayor. Soy de la opinión de que la base de una psicoterapia bien hecha no descansa en lo que se le pida o sugiera a una persona que haga, si no en la conversación que se mantiene durante las sesiones, mediante la cual se va construyendo el contexto en el que el problema es resuelto por cada persona a su manera. Sin esa parte y sin el establecimiento previo de una sólida relación terapéutica, prescribir carece de valor. Es más o menos lo mismo que defienden los autores de la entrevista motivacional cuando explican que la mayoría de las veces basta con establecer una alianza con el paciente, acordar unos objetivos alcanzables y un plan de trabajo para que las soluciones a los problemas vayan surgiendo de manera natural.

Una prescripción puede consistir en pedirle a alguien que practice una técnica. Por ejemplo: “Si estás de acuerdo, podría ser útil que practicases esta técnica de relajación al menos 4 veces por semana, durante no menos de 20 minutos”. O que cubra un autorregistro: “Me gustaría que de aquí hasta la siguiente sesión vayas rellenando esta hoja cada vez que tengas uno de esos pensamientos. En esta columna anotarás la situación; en esta otra, lo que se te pasaba por la cabeza; en la siguiente...”. O también pedirle que haga un ejercicio de exposición: “Ahora que has hecho algunos progresos, ¿qué te parece si durante esta semana pruebas a acercarte un poco más a esa situación que te produce ansiedad y te mantienes allí durante unos 10 minutos? ¿Te sientes capaz?”. Pero las prescripciones no siempre tienen que ser técnicas o procedimientos estandarizados, si no que a veces se puede tratar de pautas concretas, directivas más específicas relacionadas con la vida diaria, tareas único surgidas de la creatividad del terapeuta o ideas que surgen de la imaginación de la propia consultante y que pueden resultar tremendamente útiles.




Conviene volver a repetir que no se trata de dar consejos. Una prescripción terapéutica no es:
  • Tomar decisiones en nombre de otra persona: “Lo mejor que puedes hacer es dejar la relación con tu pareja”; “Debes continuar con tu pareja, pase lo que pase”.

  • Dar consejos no solicitados: “Deberías ponerte a estudiar un módulo de FP y dejar de hacer el vago”.

  • Mostrarse autoritario: “Tienes que hacer lo que te pido, te guste o no”.

  • Lo mismo que una prescripción farmacológica. A algunos autores no les gusta el término “prescripción” por la analogía que se puede establecer con la medicación, lo que puede depositar en algunos casos la responsabilidad del cambio en aquello que se motiva a hacer, como si el resultado de la terapia no dependiera tanto de lo que hace la consultante como de lo que le “manda” la terapeuta. Un objetivo deseable y compartido por todas las orientaciones teóricas es que el cliente logre afrontar su problema por si mismo y que la solución del mismo dependa de él o ella. La psicoterapia busca que el que acude a consulta buscando ayuda desarrolle su propia capacidad de afrontamiento para que no dependa de la actuación del profesional a partir de ese momento.

En muchas ocasiones, como decía anteriormente, cuando se dan las condiciones necesarias y se construye un contexto de cambio, no es necesario pedir a la gente que haga cosas específicas: las personas encuentran sus propias soluciones y las ponen en práctica por si mismas. Si identificamos prescripciones o tareas con técnicas específicas, es necesario recordar aquello que ya he señalado varias veces en este blog: las técnicas explican un porcentaje muy pequeño del resultado de los tratamientos psicológicos. Eso no impide que en algunos casos la tarea solicitada a una persona marque la diferencia entre una terapia exitosa y un fracaso. Por lo tanto, los profesionales deben estar preparados para diseñar, implementar y evaluar tareas, así como lograr motivación en sus consultantes para que las lleven a cabo.

Un aspecto fundamental en cuanto a las directivas en psicoterapia es el de lo que en algunos ámbitos se conoce como “la venta de la tarea”. Es decir, si tenemos una idea para una cliente que creemos que va a servir para lograr progreso, ¿cómo se la presentamos de tal forma que esté dispuesta a llevarla a cabo? Algunos profesionales caen en el error de prescribir sin tener en cuenta si lo que están diciendo tiene posibilidades de ser cumplido o no. Aquí si que vamos a hacer una analogía con la medicación: el porcentaje de personas que no toman las pastillas pautadas por los especialistas o que no siguen la dosis recomendada es verdaderamente alto. En muchas ocasiones el médico nisiquiera es consciente de ello. Pasa lo mismo con las tareas en psicoterapia. De nada sirve pedirle a alguien que haga algo que casi con total seguridad servirá para solucionar su problema si la persona no lo percibe así, no se siente capaz de conseguirlo o no le ve sentido ni justificación, por ejemplo.

Probablemente los autores que más importancia le han dado a la venta de la tarea y que más han escrito acerca de ello son los que trabajan desde la psicoterapia sistémica breve. No obstante, desde otros enfoques también se han preocupado de estudiar, investigar y proponer formas de adaptar el tipo de técnicas utilizadas a diferentes características de la persona que consulta, especialmente por parte de aquellos autores que se centran en los factores comunes. Este artículo se basará principalmente en las aportaciones de los primeros.

Las prescripciones pueden ser directas (“me gustaría proponerte que hicieras lo siguiente”), indirectas (“tal vez sería buena idea si...”) o paradójicas (“no cambies nada”). Es importante tener en cuenta esta distinción a la hora de diseñar una tarea, ya que cada uno de estos tipos puede funcionar mejor o peor según el momento. Por ejemplo, a una persona motivada para cambiar, que se siente capaz de llevar a cabo la tarea y que es colaboradora, es más conveniente que le hagamos una prescripción directa. Las indirectas pueden ser más adecuadas con personas que se sienten incómodas siguiendo directivas o en situaciones en las que el terapeuta actúa de forma estratégica para conservar su margen de maniobra. De las paradójicas ya comenté alguna cosa recientemente. Algunos autores consideran que son adecuadas para personas desafíantes, que dicen no tener control sobre sus problemas o que tienen tendencia a hacer lo contrario de lo que se les pide.

En el próximo artículo abordaré el tema del diseño de las tareas.

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