Terapia familiar sistémica

La semana pasada tuve el placer de participar en Psicoflix, un podcast sobre psicología, en un programa dedicado a la terapia familiar. Ha resultado una experiencia muy agradable, sobre todo porque la comunicación con Jay y Darío fue fácil y amena, de tú a tú, creando un clima que me hizo sentir cómodo. La entrevista se puede escuchar pinchando en el siguiente enlace: https://psicoflix.com/podcast/terapia-familiar-con-alberto-gimeno-episodio-56/

Para preparar mi intervención estuve revisando y reflexionando sobre algunos datos y conceptos referidos a la terapia familiar, especialmente la realizada desde el enfoque sistémico, y he decidido aprovechar la ocasión para exponer a continuación algunos aspectos importantes (en parte ya comentados en el podcast), a modo de preguntas y respuestas.

¿Qué es la terapia familiar?

La terapia familiar es un tipo de tratamiento psicológico cuyo foco se centra en las interacciones que mantienen los miembros de una familia entre si. El objetivo es detectar aquellos patrones conductuales que mantienen los problemas que han llevado a la familia a la terapia y ayudarle a desarrollar formas alternativas de relacionarse, más eficaces y adaptativas. No se trata de culparla de sus problemas ni de patologizarla; los mencionados patrones son disfuncionales no porque exista maldad, ineptitud o déficit psicológicos, si no porque la historia de aprendizaje y las circunstancias de los miembros de la familia les han llevado a una situación en la que se repiten intentos de solucionar sus problemas que no resultan útiles.

Contar con la presencia de uno o varios familiares de la persona que acude a psicoterapia no convierta la intervención automáticamente en una terapia familiar: para que lo sea, los miembros de la familia deben estar implicados en el tratamiento, que además debe centrarse en la forma en que se relacionan entre si.

¿En qué modelo teórico se basa la terapia familiar?

La terapia familiar puede realizarse en base a diferentes enfoques, igual que la psicoterapia individual: sistémico, conductual, cognitivo-conductual, psicodinámico...

Yo me baso especialmente en la terapia familiar sistémica, modelo que más conozco y practico y al que me refiere en esta entrada. Pero quede dicho que ni toda la terapia familiar es sistémica ni siempre la terapia sistémica se realiza en familia (también se puede realizar terapia individual basada en este modelo).

¿Qué evidencias hay acerca de la eficacia de la terapia familiar?

Desde el punto de vista del estudio de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, basados en el planteamiento en elegir un tipo de terapia en función de un diagnóstico psicopatológico, diferentes programas de terapia familiar han demostrado gozar de evidencia en cuanto a su utilidad, tanto en el caso de la intervención con adultos como con niños y adolescentes, como se puede ver en los siguientes cuadros.

Un análisis más detallado de los programas de terapia familiar con apoyo empírico nos muestra que no hay un único enfoque con buenos resultados, si no que en función del problema psicológico abordado veremos que gozan de cierto grado de validez diferentes modelos teóricos, destacando los de tipo conductual y sistémico (pero también hay datos que apoyan planteamientos familiares psicodinámicos, lo cual seguro que no deja de sorprender a más de una persona).

¿Qué evidencias hay en cuanto a la terapia sistémica?

La Asociación de Terapia Familiar y Práctica Sistémica de Reino Unido publicó en 2016 un documento (disponible, en inglés, pinchando aquí) elaborado por Peter Stratton (profesor emérito de la Universidad de Leeds) en el que se recoge información sobre su efectividad a la hora de abordar un amplio rango de problemas de salud mental (tanto en adultos como en el caso de niños y adolescentes), basada en las conclusiones proporcionadas por un buen número de investigaciones científicas. Allí se incluyen las imprescindibles referencias originales para que puedan ser consultas por quien esté interesado.

En fechas posteriores se han seguido publicando nuevos estudios, como este meta-análisis de 2017 sobre los resultados con población infanto-juvenil.

En general, la terapia sistémica muestra resultados igual de buenos que los de otros modelos, como la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, si bien el número de estudios no es tan grande como sería deseable en algunos casos (lo cual no significa que sea pequeño o insignificante).

¿En qué modelo teórico se basa la terapia sistémica?

Originalmente, este enfoque se ha basado en la teoría general de sistemas. Desde dicho planteamiento se considera que un sistema es un conjunto de elementos que interaccionan entre si de forma dinámica y que se organizan en función a una finalidad específica. El foco se pone en la persona dentro de su red interaccional actual (su contexto), formando parte de diferentes sistemas, de los cuales la familia es uno de los principales. Por ello, la terapia familiar sistémica tiene su objeto fundamental de estudio en el sistema familiar, donde “cada persona es un contexto de las demás”, tal y como señala Salvador Minuchin. La epistemología de este modelo ha ido progresivamente integrando influencias de otros campos como la cibernética (estudio científico del funcionamiento de los sistemas) o el constructivismo (ante lo cual no han faltado sus correspondientes críticas). A lo anterior habría que añadir lo propuesto desde la pragmática de la comunicación humana (véase mi anterior entrada sobre terapia familiar para más información y para leer unas pinceladas sobre las diferentes escuelas).

En la importancia dada al contexto, este enfoque tiene aspectos que comparte con otros modelos terapéuticos. De hecho, mucho antes de que hablásemos de “terapias contextuales” para referirnos a las terapias de tercera generación, Ivan Boszormenyi-Nagy (uno de los autores de referencia dentro de la terapia sistémica) ya se había referido a su método de tratamiento como “terapia contextual”. En el libro “Técnicas de terapia familiar”, Minuchin y Fishman se refieren a la familia como “contexto de interacción”, de manera que el objetivo del tratamiento queda definido como “el cambio del sistema familiar como contexto social y psicológico de los miembros de la familia”.

¿Qué factores son característicos y específicos de la terapia familiar sistémica?

Aunque existen diferencias importantes entre escuelas a la hora de plantear la terapia familiar, podemos identificar (siguiendo a Sprenkle, Levis y Lebow) una serie de elementos comunes que caracterizan el planteamiento terapéutico desde un enfoque sistémico.

• Formulación relacional del caso: las dificultades humanas de uno o más miembros de la familia se traducen en términos relacionales. El problema no está en la persona, si no en la interacción y la comunicación. “Ustedes tienen un problema en la manera de relacionarse”, dirían Minuchin y Fishman. 
   
• Involucrar en el tratamiento a más personas, a parte de a quien tiene el “síntoma”, de manera que todos jueguen un papel más o menos activo en el proceso de cambio. El mensaje a dar a cada individuo sería algo así como “ayude al otro a cambiar modificando la manera en que se relaciona con él” (de nuevo, citando a Minuchin y Fishman). 
   
• Alianza terapéutica expandida. Este factor, fundamental en cualquier terapia psicológica, se hace más complejo en la terapia familiar, ya que será diferente con cada persona presente en la sesión y habrá que evitar que se produzcan alianzas divididas (diferencias significativas en la calidad de relación terapéutica con diferentes miembros de la familia, un fenómeno que incrementa el riesgo de fracaso terapéutico).
  
  
• La interrupción de patrones relacionales disfuncionales como objetivo. Estos deberán ser sustituidos por nuevas formas de interaccionar, más eficaces y adaptativas. La manera de hacerlo ya dependerá de los recursos técnicos de cada escuela y del estilo personal del psicólogo clínico, pero ya sea durante la propia sesión o mediante tareas a realizar fuera de la misma, se busca que la familia experimente con maneras alternativas de relacionarse.

¿Qué críticas ha recibido el modelo sistémico?

Algunas críticas que se pueden hacer a este enfoque tienen que ver con el “olvido” de la influencia de otros sistemas de los que forman parte los individuos (cuando se centra exclusivamente en la familia en detrimento de otros grupos humanos, aunque algunos autores si se han preocupado explícitamente por este tema – véase, por ejemplo, “La Red Social”, de Sluzki- ), así como haber ignorado, en ocasiones, variables y procesos psicológicos considerados como más “individuales” (algo que se ha ido “corrigiendo” con el tiempo).

A veces se han visto actitudes que parecen caer en el error de culpar a la familia de los males del individuo, pero esto más que con el enfoque sistémico tiene que ver con una mala compresión del mismo y la falta de pericia del clínico, aunque también con conceptualizaciones clásicas que hablaban de “padres nevera” o “madre esquizofrenógena”, propuestas pre-sistémicas que poco tienen que ver con la circularidad y la importancia dada al contexto y al momento presente desde este enfoque. Hay quienes han llevado algunos presupuestos teóricos al extremo, aplicándolos también en situaciones en las que implícitamente se le otorga cierta responsabilidad a personas que se encuentran en circunstancias en las que existe una diferencia de poder que no se debe ignorar (violencia de género, por ejemplo). Otras propuestas teóricas específicas, como los estadios del ciclo vital familiar y las tareas evolutivas a afrontar en cada uno de ellos, están basadas en exceso en cómo se desarrollan las personas en culturas y niveles socio-económicos muy concretos, no pudiendo ser aplicables en otros contextos. Por último, que se hayan abrazado ideas constructivistas y postmodernistas no ha terminado de gustar a muchos profesionales, por considerar que supone adentrarse en terrenos peligrosas que pueden dar cabida a intervenciones pseudocientíficas.

¿Se puede hacer terapia familiar en los servicios públicos de salud?

A lo que ya respondí en el podcast de Psicoflix me faltó añadir que la terapia familiar está incluída dentro de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dentro del apartado dedicado a la Atención a la Salud Mental.

¿Cómo formarse en terapia familiar sistémica en España?

En la página web de la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar se puede encontrar información sobre los centros de formación acreditados en las diferentes Comunidades Autónomas, así como el programa formativ.

Por otro lado, como indiqué en el podcast, durante el PIR es posible aprender y practicar terapia sistémica con Psicólogos Clínicos formados en terapia familiar.

¿Qué es recomendable leer?

Y aquí vienen una serie de recomendaciones, muy personales, de libros en español (con alguna excepción) que me resultaron útiles, interesantes y didácticos en algún momento de mi formación y desarrollo profesional:

• Aspectos generales de la terapia sistémica:
  • Enfoques en terapia familiar sistémica (Ochoa de Alda).
  • Teoría de la comunicación humana (Watzlawick, Beavin-Bavelas y Jackson).
  • Alianza terapéutica con familias (Escudero y Friedlander).
    
    
• Psicoterapia breve:
  • Terapia familiar breve (Rodríguez-Arias y Venero).
  • 24 Ideas para una psicoterapia breve (Beyebach).
    
    
• Psicoterapia centrada en soluciones:
  • Claves para la solución en terapia breve (De Shazer).
  • Solution-focused cognitive and systemic therapy (Isebaert).
    
    
• Escuela del M.R.I.:
  • Cambio (Watzlawick, Weakland y Fisch).
  • La táctica del cambio (Fisch, Weakland y Segal).
    
    
• Escuela estructural/estratégica:
  • Técnicas de terapia familiar (Minuchin y Fishman).
  • Terapia para resolver problemas (Haley).
    
    
• Escuela de Milán:
  • Paradoja y contraparadoja (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).

Admirables

Estoy en mi casa, confinado, siguiendo las recomendaciones de las autoridades competentes. En mi caso, siendo mi lugar de trabajo un centro sanitario, podría haber seguido llevando a cabo mis labores en mi consulta, pero he decidido suspender toda actividad presencial. Porque quedarme en mi hogar es mi humilde manera de ayudar a que esta crisis pase lo antes posible y haciendo un daño mínimo. Sigo respondiendo a correos, contestando llamadas y haciendo algunas sesiones por video conferencia.

Y a parte de recuperar cosas que tenía abandonadas y que me sientan muy bien (meditación, ejercicios para cuidar mi dañada espalda, tocar la guitarra…), algo en lo que gasto mucho tiempo es en mirar por las ventanas. Si, tengo varias a las que asomarme, aunque algunas son un tanto atípicas. No hablo de aquellas que abro para aplaudir a los trabajadores sanitarios a las 20:00 o para comprobar si hay mucha cola en el supermercado de enfrente (y decidir, por tanto, si es buen momento para bajar a hacer la compra). Me estoy refiriendo, más bien, a las ventanas de gran angular que me permiten ver lo que está sucediendo muy lejos de donde estoy. Una de ellas, la que cabe en la palma de mi mano, es la que más luz trae al interior de mi hogar. A través de ella veo a toda la gente que hace lo posible (y más) por afrontar la situación; no solo los profesionales, si no también los que aportan su granito de arena dentro de su comunidad (ya sea autónoma o de vecinos) y hacen la vida más llevadera a los que están a su alrededor.

No voy a hablar de lo que hacen los médicos, ya estamos todos al tanto y sabemos el papel que están jugando. Quiero hacer mención a otros especialistas a los que veo constantemente desde mis ventanas, por razones evidentes: psicólogos clínicos de los diferentes servicios de salud de España. Quien me conoce sabe bien que, aunque me dedique a la práctica privada (con alguna reciente y breve incursión en un centro de salud mental infanto-juvenil del Servicio de Salud del Principado de Asturias), soy un defensor a ultranza de la sanidad pública. Tengo la suerte de estar en contacto con muchas personas especialistas en psicología clínica que trabajan en ella y se que hacen una labor intachable. Desde hace quince días no hace más que venirse a mi mente una palabra, cada vez que los veo pasar al otro lado de la ventana: admiración.

Aquí viene un poco de ambivalencia. Por un lado, el alivio de no tener que estar ahora mismo trabajando, exponiéndome y exponiendo a otros al riesgo de contagio, lidiando con situaciones muy duras en los que se encuentra mucho estrés y sufrimiento, tanto de los pacientes y sus familiares como de los profesionales de ayuda. Por el otro, cierta envidia de mis compañeros que con tanto valor e implicación trabajan sin descanso por proporcionar a unos y otros todo lo que la atención psicológica especializada puede ofrecer en situaciones como la actual.

Desde que empezó el estado de alarma, los veo moverse sin descanso, buscando información científica sobre cómo actuar en estos casos, leyendo incansablemente, compartiendo artículos, libros y recursos útiles, reorganizando y adaptando su actividad profesional, creando protocolos para atender a pacientes y compañeros sanitarios, atendiendo por teléfono, por correo electrónico… Yo los observo a través de diferentes ventanas: una que da a un grupo de psicólogos clínicos del SESPA, atendiendo ahora mismo 24 horas al día llamadas de personas que necesitan atención, apoyo u orientación; otra que da a las listas de correo de ANPIR, en donde el intercambio de información y material no cesa ni un minuto; otras más pequeñitas me muestran lo que amigos y colegas de profesión están haciendo en otras ciudades; y también, por supuesto, la que queda en frente de las redes sociales, una zona bulliciosa como pocas.

Nunca había visto tan implicada a la comunidad de la psicología clínica como en estos momentos. Prueba de ello fue lo que sucedió ayer: alrededor de 600 personas asistimos a una sesión formativa sobre atención psicológica en estos casos, realizada con maestría por Francisco Duque, psicólogo clínico del Hospital Gregorio Marañón. A pesar de lo novedoso de las circunstancias (¿quién podía predecir que nos veríamos en estas?), la respuesta está siendo tan rápida y profesional, por parte de todos, que casi marea.

No hay duda, ahora mismo lo más importante es la atención médica a los pacientes y la colaboración ciudadana para lograr ir reduciendo el número de contagios. La psicología clínica ayuda y tendrá un papel importante en los próximos meses, pero quienes están salvando vidas no somos nosotros. Sin embargo, como la temática de este blog es la que es, quería aprovechar para decir bien alto lo siguiente: os observo compañeras y compañeros; sois admirables.

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Principios del cambio en psicoterapia

Hay libros de psicoterapia que ya sabes de antemano que van a ser buenos en función de quiénes son los autores. Y cuando digo “buenos” no me refiero a que necesariamente te tengan que gustar, si no su rigor y relevancia clínica. Es el caso de la obra que tengo entre mis manos, “Principles of Change: How Therapists implement research in practice”, editada por Castonguay, Constantino y Beutler, tres grandes figuras de la investigación en psicoterapia.

El libro, como indica su subtítulo, trata de mostrar ejemplos de cómo aplicar en la práctica clínica lo que dice la investigación con respecto a una serie de factores relacionados con buenos resultados, más allá de los diagnósticos y las marcas de terapia. “Combinar conocimiento de estas fuentes, sin embargo, requiere que reconozcamos que la psicoterapia es más compleja que la aplicación de un paquete de intervenciones estandarizadas y secuenciadas a tipos de clientes, bajo la suposición de que esas intervenciones son, por encima de cualquier otra cosa, los factores primarios responsables de la mejoría terapéutica. Esta suposición, que subyace al método de estudiar la psicoterapia mediante ensayos clínicos aleatorizados (ECA), está desfasada y es ingenua. Mientras que los ECA privilegian la contribución del diagnóstico del cliente y el modelo de terapia, una visión más amplia e integradora de la psicoterapia, basada en la evidencia, enfatiza los factores del cliente más allá del diagnóstico, los factores del terapeuta (incluyendo efectos entre-terapeutas), procesos diádicos y la necesidad de personalizar el tratamiento a cada individuo y contexto”. De nuevo, podemos ver como los expertos en la materia siguen indicando que el camino para llevar a cabo una terapia psicológica eficaz nos lleva hacia la integración y el diseño de tratamientos a la medida de cada persona y sus necesidades.

Siguiendo el espíritu del libro, se pueden identificar dos partes. La primera y más breve reúne una serie de principios del cambio: “los autores tradujeron la evidencia científica a principios del cambio que puedan servir como guías clínicas sin estar atados a modelos teóricos o terminologías particulares”. Es decir, están pensados para poder ser aplicados por profesionales que trabajen desde diferentes enfoques. De la pericia de los clínicos dependerá el saber traducir estos principios a los términos propuestos en su modelo de referencia.

Les ha llevado tres años analizar las mejores referencias disponibles y la información más actual para poder delinear 38 principios basados en la evidencia que han agrupo en cinco categorías:

• Pronóstico del cliente: características de las personas asociadas a mejoría tras el tratamiento.
• Moderadores del cliente: características de las personas presentes antes de la terapia y que interaccionan con ella, influyendo en su eficacia.
• Procesos del cliente: conductas de la persona presentes durante la terapia que influyen en los resultados.
• Relación terapéutica: elementos de la interacción entre la persona y el clínico que facilitan o interfieren con el cambio.
• Intervenciones del terapeuta: conductas del clínico llevadas a cabo durante el tratamiento y que facilitan o dificultan el cambio.

En las siguientes tablas se encuentran los 38 principios del cambio identificados:

   

 
Pero lo que me resulta más interesante y estimulante de este libro, y que supone el grueso del mismo, es el hecho de contar con profesionales que se dedican a la práctica clínica y a los que se les ha pedido que analicen varios casos propuestos por los autores, con el objetivo de mostrar cómo aplicarían en un tratamiento real los principios del cambio que tuvieran relevancia en cada uno de los casos. De momento solo he leído la primera aportación y ha sido muy agradable (y sorprendente) ver como las propuestas de intervención de un profesional que se define como cognitivo-conductual serían muy similares a las que yo mismo haría para abordar esos casos, aunque no utilice el mismo modelo teórico como referencia habitual. Resulta también interesante ver la aparente facilidad y naturalidad con la que el autor es capaz de relacionar sus intervenciones con los principios del cambio, mostrando que la aplicación del conocimiento científico a la práctica clínica real no solo es posible, si no que probablemente es mucho más frecuente de lo que algunos creen.

Por cierto, en la proporción de principios asociados a las personas que acuden a terapia frente a lo que hacen los clínicos de nuevo se puede apreciar quiénes son los verdaderos artífices del cambio y, por lo tanto, lo fundamental que es tener en cuenta sus características y recursos a la hora de realizar una intervención efectiva, que deberá adaptararse a ellos y ellas, necesariamente.

Ponencia en la I Jornada de Psicoterapia (14 de febrero en Oviedo)

El próximo 14 de febrero, viernes, tendré el honor de participar en la I Jornada de Psicoterapia, titulada “Desafíos actuales de la Psicoterapia: más allá de los lugares comunes”. Esta jornada está organizada por el Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias y la División de Psicoterapia del Consejo General de la Psicología. El evento tendrá lugar a la Facultad de Psicología de Oviedo, de 10:00 a 19:45.

Por la mañana estará mi compañero Félix Inchausti, a quien siempre es un gusto escuchar y que, con total seguridad, ofrecerá una ponencia muy jugosa. No conozco a Sara Toledano, pero si el tema del que va a hablar: el Diálogo Abierto. Se trata de un enfoque muy interesante y que parece obtener buenos resultados en el tratamiento de personas diagnosticadas de psicosis. Por la tarde, después de mi ponencia, participaremos los tres en una mesa redonda moderada por nada menos que Marino Pérez.

¿Y de qué voy a hablar yo? Mi exposición se titula “De la práctica basada en la evidencia a la evidencia basada en la práctica” y, más allá del juego de palabras, pretende ser un pequeño recorrido en el que reflexionemos sobre lo que hace que una terapia psicológica sea eficaz en “el mundo real”, saliendo del laboratorio y de los ensayos clínicos aleatorizados para poder ver si tenemos que replantearnos el concepto de “práctica basada en la evidencia” en psicología. O algo así. Lo veremos en unas semanas.

El precio de la inscripción es muy asequible, sobre todo para personas colegiadas. Así que espero que nos podamos ver allí y pasar un día agradable hablando de cuestiones apasionantes.

El díptico completo se puede ver pinchando AQUÍ.

Psicología Clínica en España: una presentación para Europa

En el año 2017 asistimos al nacimiento de la Asociación Europea de Psicología Clínica y Tratamientos Psicológicos (EACLIPT, de las singlas en inglés), formada por un grupo de especialistas clínicos interesados en fomentar la investigación y los hallazgos científicos de la disciplina, así como en diseminar estos y otros conocimientos similares (evaluación, diagnóstico, psicoterapia, prevención...) entre la población europea.

EACLIPT ha venido acompañada de una revista propia, “Clinical Psychology in Europe”, cuyo primer número vio la luz en marzo de 2019. Además de los habituales artículos sobre terapias psicológicas, esta publicación ofrece algo verdaderamente interesante y único: un espacio en el que compartir la situación de la psicología clínica y la psicoterapia en diferentes países del continente. Sirve, por tanto, para conocer la regulación de la especialidad en diferentes sistemas de salud, su estatus, posibilidades, métodos de formación, etc. Por ejemplo, en el primer número pudimos leer un trabajo dedicado a reflexionar sobre la heterogeneidad de las regulación de la profesión en el territorio europeo. En el segundo, otro acerca de las competencias de los clínicos. Y esta misma semana se ha publicado un nuevo número que incluye un artículo sobre la regulación de la psicoterapia en el sistema nacional de salud alemán.

He tenido el honor de hacer una humilde aportación en un trabajo aparecido este mismo mes en la revista y titulado: Clinical Psychology in Spain: History, Regulation and Future Challenges (pincha en el título para acceder de forma gratuita al texto completo, en inglés). Javier Prado, Sergio Sánchez, Jose Aldaz y yo hemos aprovechado la oportunidad para dar a conocer a Europa (y quizás a otros lugares más allá) cual es la situación de la psicología clínica en España: su historia y desarrollo, el sistema de formación PIR, regulación, legislación y desafíos presentes y futuros.

Aquí hablamos del contexto sociopolítico español en el que van surgiendo las actuales leyes sanitarias, la reforma psiquiátrica, el desarrollo de nuestro actual sistema nacional de salud y, por supuesto, la especialidad en psicología clínica. En este camino es inevitable hacer una parada en Asturias, comunidad en la que se llevó a cabo la primera experiencia PIR. Precisamente, la formación especializada (PIR) es explicada también en detalle: los contenidos y método de aprendizaje, rotaciones, competencias adquiridas, su relación con la psicoterapia, etc.

Terminamos señalando algunos aspectos a considerar en los próximos años, tales como seguir mejorando la formación, facilitar el acceso de la población a terapias efectivas, el trabajo de los psicólogos clínicos en atención primaria, la esperada creación de una especialidad infanto-juvenil y el acceso a puestos de dirección y gestión en los servicios sanitarios.

Es un trabajo en el que hemos elaborado con mucho cariño y cuya publicación en estas fechas nos llega como un pequeño y satisfactorio regalo de navidad anticipado. Espero que os guste.