jueves, 12 de marzo de 2020

Principios del cambio en psicoterapia


Hay libros de psicoterapia que ya sabes de antemano que van a ser buenos en función de quiénes son los autores. Y cuando digo “buenos” no me refiero a que necesariamente te tengan que gustar, si no su rigor y relevancia clínica. Es el caso de la obra que tengo entre mis manos, “Principles of Change: How Therapists implement research in practice”, editada por Castonguay, Constantino y Beutler, tres grandes figuras de la investigación en psicoterapia.


El libro, como indica su subtítulo, trata de mostrar ejemplos de cómo aplicar en la práctica clínica lo que dice la investigación con respecto a una serie de factores relacionados con buenos resultados, más allá de los diagnósticos y las marcas de terapia. “Combinar conocimiento de estas fuentes, sin embargo, requiere que reconozcamos que la psicoterapia es más compleja que la aplicación de un paquete de intervenciones estandarizadas y secuenciadas a tipos de clientes, bajo la suposición de que esas intervenciones son, por encima de cualquier otra cosa, los factores primarios responsables de la mejoría terapéutica. Esta suposición, que subyace al método de estudiar la psicoterapia mediante ensayos clínicos aleatorizados (ECA), está desfasada y es ingenua. Mientras que los ECA privilegian la contribución del diagnóstico del cliente y el modelo de terapia, una visión más amplia e integradora de la psicoterapia, basada en la evidencia, enfatiza los factores del cliente más allá del diagnóstico, los factores del terapeuta (incluyendo efectos entre-terapeutas), procesos diádicos y la necesidad de personalizar el tratamiento a cada individuo y contexto”. De nuevo, podemos ver como los expertos en la materia siguen indicando que el camino para llevar a cabo una terapia psicológica eficaz nos lleva hacia la integración y el diseño de tratamientos a la medida de cada persona y sus necesidades.

Siguiendo el espíritu del libro, se pueden identificar dos partes. La primera y más breve reúne una serie de principios del cambio: “los autores tradujeron la evidencia científica a principios del cambio que puedan servir como guías clínicas sin estar atados a modelos teóricos o terminologías particulares”. Es decir, están pensados para poder ser aplicados por profesionales que trabajen desde diferentes enfoques. De la pericia de los clínicos dependerá el saber traducir estos principios a los términos propuestos en su modelo de referencia.

Les ha llevado tres años analizar las mejores referencias disponibles y la información más actual para poder delinear 38 principios basados en la evidencia que han agrupo en cinco categorías:

  • Pronóstico del cliente: características de las personas asociadas a mejoría tras el tratamiento.
  • Moderadores del cliente: características de las personas presentes antes de la terapia y que interaccionan con ella, influyendo en su eficacia.
  • Procesos del cliente: conductas de la persona presentes durante la terapia que influyen en los resultados.
  • Relación terapéutica: elementos de la interacción entre la persona y el clínico que facilitan o interfieren con el cambio.
  • Intervenciones del terapeuta: conductas del clínico llevadas a cabo durante el tratamiento y que facilitan o dificultan el cambio.

En las siguientes tablas se encuentran los 38 principios del cambio identificados:
 
 

 
Pero lo que me resulta más interesante y estimulante de este libro, y que supone el grueso del mismo, es el hecho de contar con profesionales que se dedican a la práctica clínica y a los que se les ha pedido que analicen varios casos propuestos por los autores, con el objetivo de mostrar cómo aplicarían en un tratamiento real los principios del cambio que tuvieran relevancia en cada uno de los casos. De momento solo he leído la primera aportación y ha sido muy agradable (y sorprendente) ver como las propuestas de intervención de un profesional que se define como cognitivo-conductual serían muy similares a las que yo mismo haría para abordar esos casos, aunque no utilice el mismo modelo teórico como referencia habitual. Resulta también interesante ver la aparente facilidad y naturalidad con la que el autor es capaz de relacionar sus intervenciones con los principios del cambio, mostrando que la aplicación del conocimiento científico a la práctica clínica real no solo es posible, si no que probablemente es mucho más frecuente de lo que algunos creen.

Por cierto, en la proporción de principios asociados a las personas que acuden a terapia frente a lo que hacen los clínicos de nuevo se puede apreciar quiénes son los verdaderos artífices del cambio y, por lo tanto, lo fundamental que es tener en cuenta sus características y recursos a la hora de realizar una intervención efectiva, que deberá adaptararse a ellos y ellas, necesariamente.

martes, 25 de febrero de 2020

Estilo personal del terapeuta (y una breve nota sobre integración en psicoterapia)

Casi un mes después de mi última entrada, aquí estoy de nuevo tratando de retomar el blog. Los últimos meses he estado demasiado atareado como para poder sentarme, escribir y publicar aquí. Durante una temporada estuve trabajando 10 horas al día en consulta (7 en centro de salud mental infanto-juvenil público y 3 en mi consulta privada), más todas esas cosas que se hacen fuera de horario y que normalmente no se tienen en cuenta, pero que tienen su importancia (formación, preparación y reflexión sobre los casos, lectura, gestiones varias…), sin olvidar la vida personal (que, modificando aquello que dicen en mi tierra sobre las meigas, “eu no creo nela, pero habela, haila”). Espero poder retomar esto con ganas a partir de ahora, aunque lo cierto es que el resto del año me espera todavía mucho más trabajo.

Y que he estado haciendo muchas cosas y no escurriendo el bulto, lo demuestran documentos gráficos como el siguiente:



Como había anunciado, el pasado 14 de febrero estuve en una jornada sobre psicoterapia celebrada en la facultad de Psicología de Oviedo, de la que han dado cuenta en Infocop (a quienes les he cogido prestada la foto).

Tenía ya ganas de escribir para comentar un par de cosas que me ha sugerido un artículo recientemente publicado, escrito por Javier Prado y colaboradores: La persona del terapeuta: Validación española del Cuestionario de Evaluación del Estilo Personal del Terapeuta (EPT-C). Varios son los motivos que me llevan a citarlo. El primero es que está escrito por profesionales a los que respeto y admiro, referencias incuestionables en la psicología clínica española. En segundo lugar, trata un tema de los que más interés me han suscitado en los últimos 2 o 3 años: las características y formas de trabajar de los clínicos y su influencia en el proceso de psicoterapia. Tercero, presenta una investigación en la que se han recogido datos de 350 psicólogos clínicos y PIRes del territorio nacional, entre los que me incluyo, y que ha contado con la colaboración de dos asociaciones de las que formo parte (ANPIR y SOPCA), además de la de AGAPIR. Por último, se ofrece información sobre la orientación teórica de los participantes, algo que comentaré al final de esta entrada.

En resumen, el objetivo del trabajo fue validar en población española un instrumento de larga trayectoria en otros países, el EPT-C, que permite describir cuál es el estilo terapéutico de los psicólogos clínicos. Aquí ya he escrito varias veces que existen diferencias importantes entre profesionales a la hora de hacer su trabajo, aún compartiendo el mismo método o marco teórico; diferencias que pueden influir significativamente en que la terapia termine resultando un éxito o fracaso y que van más allá de meras competencias técnicas; ciertas características de personalidad juegan también un papel importante. El EPT-C evalúa 5 tipos de funciones: instruccional (¿cómo de rígido o flexible soy como terapeuta?), expresiva (¿soy más bien distante o cálido, focalizado en el trabajo con las emociones?), involucración (¿hasta qué punto me llevo el trabajo a casa o soy capaz de desconectar?), atencional (¿en qué centro mi atención durante las sesiones?) y operación (¿trabajo de forma muy estructurada o más bien espontánea?). Se ha visto que el signo de estas funciones se modifica con la experiencia. Por ejemplo, los clínicos con más años de ejercicio suelen tener un estilo más flexible, espontáneo y con una actitud atencional más amplia. También se han asociado ciertos estilos con el tipo de modelo teórico de referencia del profesional.

Como muestra la evidencia disponible, para que una terapia sea eficaz hay que considerar una serie de variables de cada persona atendida que tienen un peso específico en su desarrollo. El clínico deberá identificar las preferencias, la motivación para el cambio, el estilo de afrontamiento y otras variables interaccionales y de personalidad de los consultantes y adaptar la intervención a las mismas; esto incluye también su estilo, algo que no tiene porque ser estático e inmodificable, si no que lo ideal es que pueda ser lo suficientemente flexible (sin perder coherencia y rigor) como para responder de forma precisa a las necesidades de cada caso. Es por esto que, como se señalan en el artículo, “el EPT-C se revela como un instrumento de evaluación que puede ser de mucha utilidad en la personalización de la formación y supervisión de futuros psicólogos clínicos”.

Desde aquí animo a todos los practicantes de la psicoterapia a cubrir el cuestionario y corregirlo; puede ser una buena manera de reflexionar sobre la forma de trabajar propia (la versión española del EPT-C está incluída en el artículo). En mi caso me encontré con resultados que apuntan a un término medio en las cinco funciones, lo que al principio me resultó chocante y que alguien en Twitter redefinió de forma positiva como tener un estilo “equilibrado”. Esto encaja con mis esfuerzos por adaptarme lo mejor posible a cada caso y no ceñirme a una actitud similar siempre. Claro que una cosa es mi propia auto-evaluación y otra muy distinta lo que opinaría una persona experta que pudiera observar mi trabajo y valorar mi estilo de una forma “más objetiva”.

En este trabajo también se recogieron otras variables, entre las que se encuentran las mostradas en la siguiente tabla.

 

Como se ve, la gran mayoría de clínicos y residentes dicen trabajar desde una orientación integradora, lo cual me alegra mucho. Los mayores expertos internacionales en psicoterapia insisten en que ese debe ser el camino a seguir si uno quiere ser un profesional eficaz. Nótese que la experiencia media de los encuestados se sitúa cerca de los 10 años, un tiempo nada despreciable. No se trata de personas, por lo tanto, alejadas de la realidad clínica diaria. Tal y como señalan los autores, “que la integración sea la norma entre los clínicos españoles no debería resultar llamativo. En nuestro contexto, el ejercicio de la Psicología Clínica exige dominar multiplicidad de ámbitos de actuación, donde las características de los pacientes implican la totalidad del espectro de gravedad representando una situación que, no es aventurado señalar, empuja a nuestros clínicos a ser flexibles, prácticos y creativos”.

En más de una ocasión he leído críticas (informales) a la integración en psicoterapia, probablemente realizadas desde el desconocimiento o asociadas a una idealización extrema del propio modelo de referencia. Integrar no es hacer las cosas de forma intuitiva, sin una base teórica y/o empírica. De hecho, yo lo tengo claro: o integramos o nos desintegramos (y el perjudicado va a ser el consultante).

Para concluir, a modo de corolario, aquí van dos consejos no solicitados (el spam de la vida, como dejó escrito alguien): conoce tu estilo personal (así podrás afinarlo para poder ser más preciso en tu trabajo) e integra (con cabeza).