viernes, 23 de marzo de 2018

Lo buenos que somos... o no

Imagínate que eres psicóloga clínica y que te dedicas a la psicoterapia. Alguien te entrevista y te pregunta cosas como las siguientes: ¿cómo de efectiva eres? ¿Qué porcentaje de tus casos mejoran? ¿Cuántos empeoran? En comparación con otros clínicos, ¿cómo te valoras?

Pues bien, algo similar hicieron Steven Walfish, Brian McAlister, Paul O´Donnell y Michael Lambert, que en 2012 publicaron un revelador artículo titulado “Una investigación sobre el sesgo de auto-evaluación en profesionales de la salud mental”. El sesgo de auto-evaluación es algo que se observa en diferentes profesiones y ámbitos laborales: tendemos a sobre-valorar subjetivamente nuestro desempeño. Vaya, que nos creemos mejores de lo que realmente somos. ¿Paso esto también en psicoterapia? El estudio de Walfish y sus colaboradores indica que si.

Estos investigadores realizaron una encuesta a 129 profesionales de la salud mental que trabajaban en el ámbito privado y que consistía en dos preguntas:
  • Comparado con otros profesionales con tus mismas credenciales, ¿cómo valorarías tus habilidades clínicas y desempeño en general?

  • ¿Qué porcentaje de tus pacientes mejora (de forma significativa) durante el tratamiento? ¿Qué porcentaje sigue igual (no mejora ni empeora)? ¿Qué porcentaje empeora?

Los principales resultados fueron los siguientes:
  • Como media, los encuestados dijeron que sus destrezas se encontraban en el percentil 80 (es decir, que consideraban ser mejores que el 80% de los profesionales). El 25% estimó estar en el percentil 90.

  • Ninguna persona consideró que sus habilidades estuvieran por debajo del percentil 50.

  • Solo el 8.4% se situó así mismo por debajo del percentil 75%. 
     
  • En general, los participantes consideraron que el 77.01% de sus pacientes mejoraban y que solo el 3.66% empeoraban durante el proceso de psicoterapia.

No podemos saber hasta qué punto estas estimaciones son precisas en el caso concreto de estos 129 clínicos. Pero podemos hipotetizar que no mucho, basándonos en lo que la literatura científica nos dice al respecto.

Por ejemplo, en general los porcentajes de efectividad de la psicoterapia son más bajos de lo que aquí se ha estimado (en el artículo se menciona un 40% de efectividad). Los casos en los que se encuentra un empeoramiento se suelen cifrar en torno al 5 y el 10%, un porcentaje superior al estimado por los encuestados. Los autores citan otro estudio en el que se comprobó cómo de precisos eran los psicoterapeutas a la hora de predecir los resultados: los profesionales observados en dicho trabajo solo fueron capaces de detectar uno de los 40 casos (2.5%) en los que los paciente se fueron en un estado peor del que estaban al comenzar el tratamiento. Además, estimaron un 91% de resultados positivos (casi el doble del 40% hallado y señalado más arriba).

Parece claro que los psicólogos clínicos no estamos libres de caer en el sesgo de auto-evaluación. Sobrestimamos lo buenos que somos, a pesar de que incluso los mejores clínicos también atienden casos en los que se producen empeoramientos. Si no nos podemos fiar de nuestra percepción del progreso de las personas a las que prestamos nuestros servicios, con las que colaboramos en la búsqueda de su bienestar, ¿qué podemos hacer?

La investigación nos dice que la mejor opción es monitorizar de forma “objetiva” y rutinaria los resultados del tratamiento. Existen varios instrumentos para ello, algunos de los cuáles han mostrado empíricamente su validez. De hecho, la monitorización de resultados y el uso de éstos como feedback es una práctica basada en la evidencia que ha demostrado que, bien empleada, reduce a la mitad el porcentaje de casos que empeoran y que añade efectividad a la intervención en si misma. Yo acostumbro a utilizar un par de ellos: PCOMS y CORE. Ya hablé de estas escalas en otra entrada que se puede leer pinchando aquí. Tengo mi propia base de datos con estadísticas sobre los resultados y me ayuda a ser consciente de mis puntos fuertes y débiles. Y creo que sería una práctica deseable para cualquier profesional.

Me estoy acordando ahora de una anécdota que cuento a menudo cuando hablo con alguien de estos asuntos. Una vez, visitando la página web de la consulta de otro psicólogo clínico, me encontré con una sección en la que decía tener un ¡95% de eficacia, con un promedio de 5 sesiones! No dudo que no sea así, pero es evidente que bate todas las marcas conocidas y mostradas en la literatura científica. Yo, desde luego, estoy muy lejos de alcanzar ese nivel.

Un poco de humildad nos vendría bien. Especialmente porque nos haría ser más eficaces en lo que cuenta: ayudar a las personas. Ya comenté en otra ocasión, de hecho, que dudar de uno mismo como profesional es una de las características de los mejores clínicos. Así que, yo seguiré dudando, pero con el afán de mejorar.

jueves, 15 de marzo de 2018

XVIII Jornadas ANPIR


Un poco de publicidad (gratuita, la hago porque creo que es un evento que merece la pena): del 24 al 26 de Mayo se van a celebrar en Zaragoza las XVIII Jornadas de la Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes (ANPIR).

El programa tiene una pinta espectacular, con ponentes de talla internacional. El día previo (23) tendremos un taller adicional acargo de Peter Fonagy, figura clave en el tratamiento basado en mentalización de los trastornos de la personalidad.

Las jornadas abrirán con dos talleres simultáneos protagonizados por dos figuras de renombre. Desde Inglaterra llegará Paul Salkovskis, uno de los mayores expertos en trastornos obsesivo-compulsivos. Y procedente de Italia contaremos con la presencia Giancarlo Dimaggio, una eminencia en el campo de la terapia metacognitiva interpersonal. Una elección difícil la de decidir a cuál de los dos talleres acudir (yo me he decantado por el de Dimaggio).

A partir de ahí comenzarán las ponencias, que versarán sobre temas tan interesantes como los factores comunes en psicoterapia, el abordaje de casos clínicos desde diferentes modelos, la aplicación de nuevas tecnologías en psicología clínica o la psicología transcultural, entre otros asuntos.

De especial interés será el debate sobre el futuro de la especialidad, que contará con la participación de representantes de ANPIR, la universidad, el COP y el colectivo de estudiantes.

Por si todo esto fuera poco, la conferencia de clausura correrá a cargo de Robert Whitaker, periodista de investigación y finalista del premio Pulitzer. El título de su ponencia es toda una declaración de intenciones: “La globalización de la salud mental: cómo la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la industria farmacéutica vendieron una narrativa falsa de la ciencia a países de todo el mundo”.

Sin duda, va a ser uno de los principales eventos del año relacionados con la psicología clínica.


jueves, 1 de marzo de 2018

Y más y más libros

Como lo prometido es deuda y uno solo debe hacer amenazas si está dispuesto a cumplirlas, aquí estoy de nuevo haciendo inventario de libros relacionados con la psicología clínica que han impacto a diferentes personas, continuando con lo iniciado en la entrada titulada “Libros Outsiders”.

Hoy la selección viene a cargo de personas a las que quiero y admiro y con las que he compartido la residencia, la especialidad en la actualidad y, especialmente, grandes momentos dentro y fuera del ámbito laboral. Me apetecía mucho mostrarles mi afecto y agradecimiento público por todo lo que han aportado (y lo que siguen aportándome a día de hoy) a mi vida en la última década. Gracias de todo corazón. Sin más sentimentalismos, vamos con los libros.

Me parece obligado empezar con la selección de César, que está terminando el PIR en Valencia y es la persona que dio origen a esta idea para el blog. Fuimos compañeros de piso en Santiago, cuando preparábamos juntos el examen de acceso al PIR. Nos recomienda una novela, “Monte Miseria”, escrita por Samuel Shem (pseudónimo del psiquiatra Stephen Bergman). “La leí en mi primer año de facultad, pero conviene releerla de nuevo cuando sabes más, porque se aprecia mejor” todo el trasfondo que refleja la obra. “Me gustó la visión que transmite: alejarse de los diagnósticos para centrarse en conectar con el paciente, porque es lo que realmente resulta terapéutico”. He de añadir que yo leí esta novela precisamente por recomendación de César, hace unos años, y sin duda es altamente recomendable.


Teresa, que hizo el PIR en Gijón y ahora trabaja en la Fundación Siloé (durante el camino tuvo el valor de convertirse en amiga) ha elegido “El adolescente en la terapia familiar”, de Joseph Micucci (no confundir con Minuchin, a pesar de la similitud fonética). “Me parece muy completo y claro; detalla, a través de ejemplos, una forma particular de trabajar con adolescentes y sus familias. Incluye un resumen teórico breve, a modo de repaso, de las principales características del proceso terapéutico y de la adolescencia como período evolutivo. Dedica varios capítulos a describir de forma pragmática el trabajo con distintos tipos de dificultades en la adolescencia: psicosis, trastornos alimentarios, problemas escolares, situaciones de violencia y delincuencia, etc.; se explica también como abordar la terapia con familias multiproblemáticas. Todo ello bajo un marco donde no se olvida la importancia de la alianza terapéutica con los clientes, algo fundamental para la terapia; Micucci hace referencia a ella mediante el proceso ARCO (aceptación mutua, respeto, curiosidad, opinión sincera). Además, integra distintas estrategias de varias escuelas de terapia familiar”.


Anxo, amigo y psicólogo clínico, que también vino desde Galicia para hacer el PIR en Gijón, recomienda “Violencia en las relaciones íntimas”, José Navarro Góngora, “porque ofrece una visión amplia y descriptiva del estado de las mujeres que son víctimas de violencia de género y de cómo ayudarlas a lo largo de todo el proceso. En el libro se abordan situaciones de crisis, el acoso que pueden sufrir estas mujeres después de separarse, las dificultades que surgen con los hijos, etc. Además, aporta directrices útiles en el tratamiento de maltratadores y adolescentes que agreden a sus padres. Es una buena guía para identificar, entender e intervenir en un tipo de demanda de ayuda que, por desgracia, es demasiado frecuente en nuestra práctica profesional”.


Desde Navarra llegan los libros de Ana, mi “co R” de Avilés durante el PIR. “Modelos de locura de John Read: Por ofrecer una maravillosa comprensión y explicación de la psicosis y otras experiencias similares basada en la experiencia y sufrimiento humanos, rebatiendo cuidadosamente el modelo imperante de la psiquiatría basado en la enfermedad. Enmarca la génesis de la psicosis en el contexto social, y en las experiencias de trauma y abusos, desde las cuales los fenómenos "psicóticos" (voces, delirios, etc) tienen significado y dan sentido a la experiencia. Aporta gran cantidad de datos que justifican este enfoque, priorizando por encima de todo el máximo respeto a la persona que sufre y la validación de sus vivencias. Este libro marcó un antes y un después en mi concepción de la salud mental en general y de la psicosis en particular”. Y, por otro lado, “Trauma y recuperación. Cómo superar las consecuencias de la violencia de Judith Herman: Este libro realiza una magistral explicación del trauma basado en la experiencia profesional de la autora con víctimas de violencia patriarcal y abuso sexual. Permite entender los procesos de trauma y recuperación posterior, exponiendo cómo se produce y perpetúa el proceso, las estrategias del maltratador y cómo se culpabiliza a la víctima. Nos muestra los síntomas que se generan y cómo se ve afectada la identidad y la capacidad de relacionarse posteriormente. En la segunda parte expone maravillosamente el proceso de recuperación, elaboración del trauma y proceso de duelo, para poder recuperar la vida y otorgarle un sentido. Además de tratarse de una brillante exposición teórica, este libro destaca por el enfoque del trauma desde el máximo respeto hacia las personas que lo han sufrido, entendiendo y reconociendo su sufrimiento, empatizando desde una postura de humildad y genuino interés hacia la persona.”


Mi otra “co R” de Asturias, pero esta vez en Oviedo, Maru, se queda también con dos obras: “24 ideas para una psicoterapia breve, de Mark Beyebach. Es un libro sencillo de leer, que transmite ideas claras y prácticas para aplicar en consulta. Me parece de especial utilidad en el inicio de la andadura como terapeuta, cuando no tienes claro muy bien cuál es “tu papel” a ese lado de la mesa. En esos momentos de inseguridad son de gran utilidad esquemas fáciles y limpios como el que este libro plantea”. Además: “Entre padres e hijos, de Haim G. Ginott. Una guía para padres y profesionales que trabajen con ellos sobre cómo acompañar en el crecimiento de los hijos. Es sencilla, cercana y no cae en reduccionismos alejados de la vida real de las familias. Da una orientación sobre como conectar mejor en la comunicación entre padres e hijos y presenta un buen equilibro entre dos funciones eje en la realidad parental: necesidad de establecer límites y proporcionar cercanía.”


Ana hizo la residencia al mismo tiempo que yo, pero en el Hospital La Paz, por lo que propiamente no fuimos compañeros. A cambio, ahora es algo mucho mejor: mi “co R” en la vida. Ella nos trae no una ni dos, si no tres recomendaciones: “A los 15 años me leí "El túnel" de Ernesto Sabato y me inquietó profundamente. Puede que no sea un manual de psicología, pero abrió tantos interrogantes en mi cabeza sobre la mente humana y cómo funcionamos que me inspiró para querer seguir buceando en cabezas ajenas. Durante el intento de hacer el doctorado sobre emociones y salud, me pidieron leer "El cerebro emocional" de Joseph LeDoux. Es un libro que disfruté, que puso materia (gris y de otros colores) a las emociones y a ese escurridizo "cómo funcionamos", aunque en realidad dejó también muchas preguntas y la conciencia de que queda mucho por saber. Aunque quizá esté intelectualizando y realmente lo que me terminó de enganchar es saber que el autor tiene un grupo de rock llamado "LeDoux & the amygdaloids".... Para terminar, aunque se quedan tantos libros en el tintero... Me gustaría destacar una novela de Yalom, "La cura Schopenhauer", en el que se profundiza en los dos grandes intereses de Yalom: el existencialismo y la terapia grupal. Intereses que se me contagian y forman parte importante de mi manera de concebir la práctica clínica.” 


Algunas personas me comentaron que en la entrada de “Libros Outsiders” falta mi selección. Es difícil quedarse con una única obra. De hecho, voy a mencionar un trabajo que no definiría como “libro que recomiendo”, si no más bien como “libro que tuvo una gran influencia en mi”. Se trata de “Paradoja y Contraparadoja”, de Mara Selvini y sus compañeros del “Grupo de Milán”. Esta obra cambió de forma radical mi forma de entender la psicopatología y la psicoterapia. Mi primer encuentro con la sistémica, con una forma casi provocativa de abordar las sesiones. Me encantó ver la honestidad con la que los autores narraban sus experiencias con los casos descritos, admitiendo sus fracasos y errores, algo que no se ve con toda la frecuencia que se debería en los libros de psicoterapia. Para mi fue un alivio ver que hasta los terapeutas más prestigiosos, a veces, no lograban ser eficaces. Lo fascinante es que el Grupo de Milán reflexionaba mucho sobre sus intervenciones y el efecto que tenían en las familias, lo cual se puede constatar en el resto de sus obras, donde describen como su enfoque fue evolucionando en base al análisis de su trabajo.


Hasta aquí la lista. Voy a tener que ir haciendo hueco en las estanterías para que quepan todos estos estupendos libros. De nuevo, gracias a César, Tere, Anxo, Ana, Maru y Ana.

jueves, 22 de febrero de 2018

Pequeño homenaje a Forges

Hoy me he despertado con la triste noticia de la muerte de Antonio Fraguas de Pablo, el humorista gráfico más conocido como Forges. Siempre me gustaron sus viñetas, tanto por lo cómico de las mismas como por la carga de denuncia social y política. Sus dibujos me hacen reír y reflexionar a partes iguales.

A lo largo de su carrera, muchas de sus escenas tenían lugar en la consulta de psicólogos y psiquiatras, con el icónico diván del psicoanálisis casi siempre presente. En otras ocasiones, la acción no se desarrollaba dentro de un despacho profesional, pero se hacía igualmente referencia a los profesionales de la salud mental, así como a problemas psicológicos, siempre tratados con su característico sentido del humor. De ahí que hoy le dedique este espacio, a modo de pequeño homenaje, en una página centrada en la psicología clínica y la salud mental.

En alguna entrada anterior de este blog he utilizado alguna de sus viñetas. Hoy he seleccionado unas cuantas que tienen que ver con la psicología y la psiquiatría. Por supuesto, todos los créditos son para Forges. Espero que no haya problemas de derechos de autor por compartirlas aquí (si es así, que me avisen y las retiro).

Hasta siempre, Forges. Gracias por dejarnos una sonrisa en la boca.













jueves, 15 de febrero de 2018

Charla sobre Psicología Clínica en la Universidad de Oviedo

El próximo miércoles, 21 de Febrero, estaré en la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo, dando una charla a los alumnos, junto con María Eugenia de la Viuda, directora de AsturPIR y del centro de Psicología Clínica “Crecer”.

Este tipo de charlas ya se hicieron en años anteriores, organizadas por la Sociedad de Psicología Clínica de Asturias en un primer momento, a petición del colectivo de estudiantes. En esta ocasión el evento está organizado por los alumnos y por AsturPIR.

Será una presentación breve, de uno 45 minutos, destinada a aclarar conceptos y resolver dudas que los estudiantes puedan tener acerca de la formación PIR y de la especialidad en Psicología Clínica. Muchas veces, desde la facultad no se da suficiente información sobre estas cuestiones; además, también es habitual encontrar datos distorsionados sobre el ejercicio de la disciplina. Así que trataremos de dar una visión lo más clara posible de en qué consiste el PIR, cómo es la residencia, las cualidades de nuestra formación sanitaria especializada, las competencias de la psicóloga clínica, su papel en el Sistema Nacional de Salud o por qué es tan importante cuidar la figura del especialista en Psicología Clínica, entre otras cosas.


martes, 6 de febrero de 2018

Libros Outsiders

Estamos en penumbra. Fuera, está nevando. Cada vez más. El calor que emana de la calefacción contrasta con la temperatura que marca el panel digital: 0 grados. Se está bien aquí dentro, lo cual ayuda a sobrellevar la perspectiva de un viaje largo y lento. Más adelante, nos encontraremos la autopista cerrada y habrá que esperar hasta que el temporal remita lo suficiente para que podamos ponernos en marcha de nuevo. Es un buen momento para empezar a recopilar información para esta entrada del blog. Así que echo mano al teléfono móvil y comienzo mi particular encuesta.

Días antes, mi amigo César, residente PIR de cuarto año en Valencia, me había mandado un mensaje de texto que decía algo así como “¿Qué libro me recomiendas?”. No había ninguna otra especificación, simplemente esa petición. Dicha solicitud me llevó a reflexionar sobre la posibilidad se elegir un libro (y solo uno) de entre todos los que he leído relacionados con la psicología clínica. Fui incapaz de encontrar una respuesta, así que terminé hablándole de al menos una docena de ellos y remitiéndole a aquella otra entrada en la que recomendé 10 libros.

La cuestión es que en mi cabeza siguió bailando aquella idea de seleccionar un único volumen y se me ocurrió compartir semejante dilema con un grupo de psicólogos clínicos, doctores en psicología varios de ellos, profesionales que acostumbran a devorar libros y con un amplio bagaje en la materia. Aunque ciertamente no son los títulos ni la experiencia el motivo por el que les hice esta consulta, si no el aprecio que siento por ellos y ellas. Les une, además, el hecho de ser administradores de un grupo de Facebook (Psicología Clínica en España [Outsiders]) que supera los 12.000 miembros.

La consigna que les di era sencilla (o no): elige un único libro relacionado con la psicología clínica, una obra que te haya marcado, que te parezca imprescindible o de las últimas que hayas leído, explicando el por qué de tu decisión. Veréis que algunos no han podido resistir hacer más de una recomendación, lo que demuestra que la cuestión no era sencilla de resolver. El resultado ha sido una lista muy interesante, no solo por los títulos escogidos, si no por el significado que en muchos casos tienen para las personas que los han seleccionado. Espero que los disfrutéis.

Mientras tanto, el temporal amenaza con seguir dando guerra; yo amenazo con repetir el experimento, pero en esta ocasión con los libros elegidos por amigos y compañeros de residencia.

Sergio Sánchez recomienda “Raising Parents: Attachment, Representation, and Treatment”, de Patricia Crittenden, y nos dice que “hay un conjuno de casos de tal complejidad que seguir la senda de los síntomas no aclara ni siquiera la naturaleza o función de los mismos (particularmente en trastornos de la personalidad graves). Para dar sentido al trabajo terapéutico o incluso antes, al establecer las hipótesis diagnósticas, solemos tirar de historia vincular, particularmente en la edad temprana, procesos relacionales establecidos con figuras vinculares de referencia. Es aquí donde Patricia Crittenden nos ofrece una teoría de la psicopatología evolutiva básica como eje fundamental para comprender el proceso psicopatológico, formular hipótesis de desarrollo y por lo tanto orientar el trabajo terapéutico; se trata de un trabajo para esos casos en los que "solo se ven nubes". De lectura compleja pero extremadamente enriquecedora”.


Carlos Losada destaca “Un estudio sobre la depresión”, de Carlos Castilla del Pino. “Por un lado, presenta ideas muy útiles y vigentes; por otro lado, deja intuir entre líneas lo que estaba ocurriendo en la psiquiatría del momento; y está bien escrito”.


Javier Prado nos recomienda dos lecturas. La primera de ellas, “Human Change Processes: The Scientific Foundations of Psychotherapy”, de Michael Mahoney, “porque es un libro que se siente, no que se lea. Y porque no conozco a nadie que me haya transmitido una sensación tan potente de la intimidad que se vive en la relación terapéutica”. La segunda, “Interpersonal Process in Cognitive Therapy”, de Safran y Segal, “porque, además de ser un libro excelente desde una perspectiva teórico-técnica, es un cuidadoso, minucioso y ejemplo paso a paso sobre cómo se construye un modelo de integración en psicoterapia. Así mismo es apasionante leer, en clave años 90, sobre aspectos que actualmente parecieran muy novedosos. Me pareció un aventajado a su época”.


Vanessa Vilas nos cuenta lo siguiente: “recuerdo especialmente “La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica” de Mackinnon, Michels, y Buckley, y “Realidad Mental y Mundos Posibles: los actos de la imaginación que dan sentido a la experiencia” de Jerome Buner, que me parece un lujo para un practicum”. Recomienda también su última lectura, “que creo que en nuestro contexto es tan atrevido como en su momento fue “Modelos mentales de Locura" (…) Es de esos libros que en pocas páginas dice muchas cosas y obliga a la reflexión y autoreflexion. Y el paso del tiempo le añadirá valor. “Salud mental y capitalismo”, escrito por Ángeles Maestro, Enrique González Duro, Guillermo Rendueles, Alberto Fernández Liria e Iván de la Mata Ruiz, es una compilación de cinco artículos, un ensayo político que ofrece un análisis crítico y advierte de las falacias «culturales» de la comunidad “psi”. El neoliberalismo, es mucho más que una nueva expresión del capitalismo, es una nueva forma de sociedad y explica la transformación que se ha producido en la subjetividad a lo largo de la historia, que nos permite entender el discurso hegemónico de la psiquiatría y del resto de la disciplinas “psi” en la época neoliberal. Analiza la historia reciente de la psiquiatría y su relación con el devenir de la sociedad del riesgo, el desarrollo de la industria farmacéutica y las consecuencias sociales y políticas que de ella se derivan. La medicalización, consumo ilimitado e indefinido de psicofármacos que anestesian el sufrimiento humano. El sufrimiento humano con un origen claramente social se trata como trastornos mentales. Creo que es importante reflexionar sobre si hemos caído, de nuevo, en un nihilismo terapéutico, bien por conformistas, por resignación o por cómplices. Invita a revisar nuestros relatos sociales que pesan en nuestra práctica clínica y en nuestra posición en el debate público, que requiere compromiso. Es un libro que destaca por su pensamiento crítico social, política y culturalmente. La atención sanitaria en los sistemas occidentales de seguridad social son sistemas de seguridad social paliativos que no hacen prevención socioeconómica y están negando las causas sociales de la pérdida de salud. Es un libro necesario”.


Sabela Bermúdez se queda con “Modelos de locura”, de Read, Mosher y Bentall, “por aportar, en un momento que se no se escuchaban muchas voces disidentes, una comprensión a los síntomas psicóticos más allá del modelo médico. Por mostrarnos el poder de las industrias farmacéuticas. La importancia de escuchar a las personas y su historia”.

Bernat Carreras recuerda un libro que le gustó mucho cuando comenzó la residencia, “Pescando barracudas”, de Joel Bergman. “Lo recomendaría porque, además de ser de lectura sencilla y divertida, ayuda a ubicar mejor a aquellos paciente y/o familias que acuden a ti tras varios intentos previos con otros terapeutas, así como evitar trampas que sortear”.

Felix Inchausti se decanta por “El día que Nietzsche lloró”, de Irvin Yalom. Es la primera novela escrita por Irvin Yalom, catedrático de Psiquiatría en la Universidad de Stanford y psicoterapeuta. Es un teórico de la psicoterapia existencial, con especial preocupación por la relación psicoterapeuta y paciente. Toda su obra se caracteriza por lo antes mencionado, tanto en el aspecto de obras profesionales, como de sus novelas de ficción. El día que Nietzsche lloró es su primera novela de ficción, escrita en 1992. En ella aparecen personajes muy relevantes en la historia de la Psicología, como Sigmund Freud, su amigo íntimo Josef Breuer y Friedrich Nietzsche. Otros personajes reconocidos son el compositor alemán Richard Wagner, el filósofo Paul Rée, y Lou Andreas-Salomé, escritora alemana de origen ruso. Yalom presenta como planteamiento inicial un encuentro ficticio entre Breuer, Freud y Nietzsche que tiene como resultado el inicio del psicoanálisis. Lo relevante, bajo mi punto de vista, de esta novela es que presenta una magnífica reflexión sobre la vida, donde los dos protagonistas, Nietzsche y Breuer, descubren al final que se ayudaron el uno al otro sin darse cuenta. Algo muy frecuente en terapia y que no debemos olvidar; el terapeuta termina aprendiendo mucho más de sus pacientes que ellos del terapeuta. Muy recomendable también para los amantes de la filosofía, la literatura y la música”.
 

Raül Vilagrà recomienda “Origins of Mental Illness: Temperament, Deviance and Disorder”, de Gordon Claridge, “uno de esos autores que a veces pasan desapercibidos, pero que fue clave al desarrollar la idea de dimensionalidad desde una personalidad normal hasta la patología. Lo elijo porque fue determinante en la forma de entender patología y normalidad, y eso es algo que siempre aplico en mi intervención. Mi idea de base es que para poder acercarse a una persona que sufre, primero debes acercarte a ella al buscar factores comunes psicopatológicos en tu “normalidad”. Esa fue mi punta de lanza al entender la terapia de la psicosis (…) La investigación que llegué a hacer también fue totalmente influida” por estas ideas. 


Xacobe Fernández destaca “Medios narrativos para fines terapéuticos”, de Michael White. “Me abrió la mente al postmodernismo. Mi primer acercamiento a Foucault y una base sólida para una maniobrabilidad inimaginable. El descubrimiento de que la antropología algo tiene que decir en lo que hacemos. El uso de cartas me ha desatascado un caso perdido más de una vez. En definitiva, este libro transmite tres o cuatro ideas potentes, sacudieron mi mundo y ampararon una apertura de mente”.



No me queda más que mostrar mi agradecimiento público a este grupo de fenómenos de la Psicología Clínica. ¡Muchas gracias!

miércoles, 31 de enero de 2018

Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos psicóticos

No es infrecuente escuchar decir que los trastornos mentales graves son “cosa del psiquiatra” y no del psicólogo clínico, o que la psicoterapia y las intervenciones psicológicas no son eficaces y la única vía de tratamiento posible es la medicación. No es tan preocupante que este tipo de afirmaciones sean realizadas por personas legas en la materia (no tienen por qué estar al tanto de este tipo de cuestiones específicas) como que el mismo discurso sea pronunciado por profesionales de la salud mental. Lo cierto es que este tipo de aseveraciones son mitos o directamente falsedades. Múltiples investigaciones llevadas a cabo con el mayor rigor han demostrado repetidas veces que los tratamientos psicológicos logran resultados positivos y ayudan a personas diagnosticadas de trastornos mentales severos (por ejemplo, la esquizofrenia o trastornos de personalidad graves). Basta echar un vistazo al listado de la Asociación Americana de Psicología para comprobar que existe un amplio abanico de terapias validadas, como la Terapia Cognitivo-Conductual, el Entrenamiento en Habilidades Sociales o algunas intervenciones familiares, entre otras, sumando un total de 7 tratamientos que cuentan con un fuerte apoyo empírico y otros 3 con apoyo “modesto”.

Recientemente se han publicado, en revistas prestigiosas, dos artículos que dan prueba de que el papel de la psicología clínica en los trastornos psicóticos es importante y que incluso puede dar mejores resultados que el mero uso de fármacos. Se trata en ambos casos de trabajos de investigación, realizados bajo un riguroso control experimental, sin el cual no habrían sido aceptados para su publicación en estas revistas. Veamos un resumen de lo que nos ofrecen estos escritos.

The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: ARandomized Controlled Trial (“Efectos del Entrenamiento en Habilidades Sociales Orientado a la Metacognición sobre los Resultados Psicosociales en Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia: un ensayo controlado aleatorizado”), artículo publicado en Diciembre de 2017 en la revista Schizophrenia Bulletin y realizado por un grupo de autores españoles liderados por Félix Inchausti, psicólogo clínico del Servicio Navarro de Salud. Se trata de una investigación en la que se comparó el efecto de dos tipos de intervención; por un lado, el Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS, en adelante), un tipo de terapia que goza de validez empírica en el tratamiento de la esquizofrenia; por el otro, un entrenamiento en habilidades sociales orientado a la metacognición (MOSST, de las siglas en inglés). En palabras de los autores, le metacognición “se refiere al rango de actividades mentales que permiten que la gente sea consciente de y reflexione sobre sus propios pensamientos, sentimientos e intenciones, así como sobre los de las otras personas, y en último lugar formulen conexiones entre esos eventos dentro de representaciones más amplias y complejas de ellos mismos y de los demás”. Existen bastantes evidencias para pensar que, precisamente, las personas que sufren un trastorno del espectro de la esquizofrenia tienen déficit en algunas de las facetas que se incluyen dentro del concepto de metacognición.

En dos hospitales de Navarra se llevaron a cabo los dos grupos a comparar, el de EHS formado en total por 33 pacientes y el de MOSST por 36, todos ellos con alguno de los siguientes diagnósticos: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante. Se contó con la colaboración de 6 terapeutas, todos ellos con más de 4 años de experiencia en terapia de grupo. Los que trabajaron con el modelo MOSST recibieron formación específica en el protocolo de tratamiento, que consistió en 16 sesiones semanales, en formato grupal (con 8-12 miembros cada uno), de 90 minutos de duración, en las que se trabajaron habilidades conversacionales, asertividad y gestión de conflictos.

Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Los pacientes valoraron el programa MOSST como “útil, generalizable al mundo real, recomendable para otras personas y disfrutable. Los pacientes también valoraron positivamente el enfoque metacognitivo de MOSST y, comparado con el grupo de EHS, los participantes que recibieron el MOSST subjetivamente juzgaron las sesiones como más útiles para su funcionamiento social diario”. Los pacientes de este estudio mostraron mejoras significativas en su funcionamiento psicosocial (que era el objetivo principal de las intervenciones, no los síntomas psicóticos en si), observándose una mejora en la capacidad de auto-reflexión y en la habilidad para comprender la mente de los demás en el caso del grupo MOSST.

AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis:a single-blind, randomised controlled trial (“Terapia AVATAR para alucinaciones verbales auditivas en personas con psicosis: un ensayo controlado aleatorizado con ciego-simple”), publicado online el pasado Noviembre en Lancet Psychiatry, escrito por Tom Craig y colaboradores. Aquí tenemos otra investigación que va dirigida directamente a síntomas psicóticos: las alucinaciones auditivas. Éstas afectan al 60-70% de pacientes diagnosticados de esquizofrenia y aunque la medicación es bastante eficaz, en alrededor del 25% de casos las alucinaciones persisten a pesar del consumo de fármacos. La muestra de la investigación estuvo formada por personas que forman parte de ese porcentaje. Es decir, estaban tomando medicación antipsicótica pero seguían oyendo voces.

La terapia AVATAR, creada por Julian Leff, utiliza las nuevas tecnologías como parte fundamental del tratamiento. Como si se tratara de una especie de videojuego, los pacientes comenzaron creando una representación computerizada de la entidad que asociaban al origen de las voces. Durante las sesiones, terapeuta y paciente se encontraban en habitaciones diferentes, frente a sendas pantallas de ordenador. El paciente veía el avatar que había representado, mientras que el terapeuta lo observaba a través de una cámara y asumía el control de la voz del avatar, de manera que se establecía una conversación entre éste y el paciente. El diálogo era dirigido por el terapeuta de forma que pudiera resultar terapéutico, facilitando una mayor sensación de poder por parte de la persona frente al avatar. Esto ocupaba unos 15 minutos de cada una de las 6 sesiones semanales, de 50 minutos de duración total, que conformaban el tratamiento. Quizás alguno este pensando en estos momentos en la serie Black Mirror... Solo que en este caso no hubo finales dramáticos, ni terror. De hecho, no se observó ningún afecto adverso en los participantes.

Los pacientes, de entre 18 y 65 años de edad, tenían diagnósticos del espectro de la esquizofrenia o de trastorno afectivo con síntomas psicóticos. Fueron divididos en dos grupos: unos participaron en la terapia AVATAR y los otros recibieron terapia de apoyo.

En este caso también se obtuvieron resultados favorables. La severidad de las alucinaciones se redujo de forma rápida y consistente. La mejoría fue mayor en la condición AVATAR, pero también se observó en aquellos pacientes que recibieron terapia de apoyo. Es interesante la aclaración que hacen a este respecto los autores, cuando señalan cómo se llevó a cabo dicha intervención; no se trató de un simple tratamiento de “seguimiento”, si no que los terapeutas recibían supervisión y en las sesiones se trataban aspectos importantes de la vida de los pacientes, incluyendo conversaciones sobre traumas pasados y la identificación de recursos y cualidades personales.



Algo que me gusta de estos dos trabajos es que en ambos se le da a los pacientes un papel protagonista en su recuperación. En el caso del MOSST, no se trató únicamente de decirles o enseñarles cómo manejarse en diferentes circunstancias sociales, si no que había una parte importante dirigida a potenciar su propia reflexión acerca de estados mentales propios y ajenos. En la terapia AVATAR, se promocionó que el paciente adquiriera seguridad y fortaleza frente a las voces que oía, empoderarlo (dicho en la palabra de moda de la última década) ante sus dificultades, sin tratar de disuadirle o de hacerle “razonar” lo lógico de su experiencia personal.

Es agradable encontrarse trabajos como estos. Conviene recordarlo: son estudios realizados de forma científica, publicados en revistas internacionales de prestigio (que no aceptan un trabajo que no reúna ciertas condiciones que aseguren su calidad), centrado en problemas graves de salud mental y basado en intervenciones psicológicas, no farmacológicas. La terapia AVATAR consiguió lo que no habían logrado los fármacos, reducir la severidad de las alucinaciones (de hecho, estas desaparecieron por completo en 14 casos, entre los del grupo de apoyo y los del grupo AVATAR). 

En definitiva, dos pruebas más de que la psicología clínica es eficaz también en casos severos.