Psicoterapia centrada en soluciones

Hace aproximadamente 7 años, cuando supe que había sacado plaza en el PIR, me decidí a explorar diferentes orientaciones teóricas dentro de la psicoterapia. Para ello me puse a leer libros de autores tan diferentes como Adler, Beck, Skinner o Mara Selvini. Quería tener una visión amplia, abrirme al conocimiento de diferentes expertos en la materia, independientemente de la etiqueta con la que ellos mismos (u otros) categorizasen su planteamiento. Si mal no recuerdo, fue precisamente leyendo a Selvini y su equipo (conocidos como “el grupo de Milán"), en su obra clásica “Paradoja y contraparadoja”, cuando llegué a una especie de satori que se convirtió en el inicio de mi interés por la terapia sistémica. Así que después de haber leído obras del psicoanálisis, conductistas y cognitivas, me parecía que había encontrado la orientación más afín a mi comprensión de la psicología clínica.

Tuve la fortuna de que todavía vivía en A Coruña y que en la biblioteca municipal existe un fondo de psicoterapia bastante amplio e interesante: libros fundamentales de los años 50, 60, 70… Aproveché la circunstancia y seguí indagando en el enfoque sistémico. De esta manera fui a dar con “Claves para la solución en terapia breve”, de Steve de Shazer, un profesional del que apenas había estudiado unas breves líneas durante la preparación del examen de acceso al PIR. Aquel libro me produjo una gran excitación: estaba descubriendo la psicoterapia centrada en soluciones. Me parecía el “no va más”, la simplificación de prácticamente cualquier problema psicológico, de forma que se convirtiera en fácilmente resoluble. Con los años, el aprendizaje y la experiencia me he ido dado cuenta de que la realidad nunca es tan sencilla como se dibuja en los libros y manuales de psicoterapia. Pero en aquel entonces sentía (porque así lo había leído) que entrenándome en aquello podría dar solución a todos los problemas que me encontrara en consulta.

Por pura coincidencia, durante la residencia, el primer libro que me prestó un adjunto para leer iba en la línea de la psicoterapia centrada en soluciones. Se trataba de otro clásico: “En busca de soluciones”, de Hudson O’Hanlon y Weiner-Davis. Me hice también con “24 Ideas para una psicoterapia breve”, de Mark Beyebach, el principal representante en España de este tipo de terapia. De hecho, para mis primeros casos en Centro de Salud Mental trataba de seguir un esquema que aparece en este último libro y que organizaba las sesiones. Enseguida me di cuenta de que las personas somos demasiado variables y que nunca encajamos con lo que un manual nos dice que debería pasar. Simplemente las experiencias, las respuestas a las preguntas, las características de personalidad, las actitudes, etc., son tan personales que no se puede esperar que exista un esquema mágico que nos convierta en psicoterapeutas espectacularmente eficaces. Fue una buena lección: la realidad (casi) nunca es como describen los libros. También, sin saberlo (porque esto lo supe años después), iba dándome cuenta que seguir de forma rígida un manual lleva a peores resultados.

La psicoterapia centrada en soluciones funciona muy bien y de forma rápida con muchos casos, pero con otros no. A mi modo de ver, deja de lado muchos aspectos que deben ser tratados en determinadas circunstancias si queremos que la intervención sea eficaz. Estoy pensando, por ejemplo, en los trastornos de la personalidad y en los trastornos psicóticos. Además de ciertas características de personalidad o del contexto en el que se presenta el problema.

Por lo tanto, he ido haciéndome más “integrador”, pero en realidad siempre conservo recursos de la psicoterapia centrada en soluciones, porque muchas personas los siguen encontrando muy útiles. Y todo esto viene al caso del libro que he terminado recientemente, “Solution-focused cognitive and systemic therapy”, de Luc Isebaert, y que me ha hecho recordar este enfoque y volver a aplicar algunos aspectos en mi práctica clínica habitual. 

 

Isebaert nos presenta en esta obra “El Modelo de Brujas” (en referencia a la ciudad de Bélgica). Me acerqué a ella porque se vendía como un modelo basado en los factores comunes en psicoterapia. Lo cierto es que no hay muchas cosas nuevas, prácticamente nada que no hayan dicho ya hace décadas personas como de Shazer. Sin embargo, me parece un excelente manual para aquellas personas que quieran introducirse en este enfoque. Ciertas características se han actualizada y se explican y entienden a la luz de conocimientos recientes. Por ejemplo, aunque no de forma tan explícita como lo hacen gente como Beutler, se habla de la importancia de adaptar el estilo de intervención al tipo de relación terapéutica y a ciertas características de los consultantes. Se anima también a usar instrumentos como PCOMS. El libro contiene una extenso prefacio a cargo de Barry Duncan, que se encarga de alabar las bondades de la escala y de abogar por la importancia de adaptar el tratamiento a las necesidades de la persona que lo solicita.

El Modelo de Brujas se define como:

• Un modelo Ericksoniano
• Un modelo sistémico y existencial
• Un modelo centrado en soluciones y habilidades
• Es un meta-modelo centrado en los factores comunes y dirigido por los clientes

Este tipo de psicoterapia está enfocado en centrarse en los puntos fuertes de los pacientes, en sus fortalezas, en fijarse mucho en aquellos momentos en los que los síntomas o preocupaciones por las que consultan están ausentes o son afrontados de forma más eficaz. No trata de enseñarle o de decirle a las personas lo que tiene que hacer para terminar con el problema, si no que busca fomentar que cada uno comprenda qué tipo de vida quiere tener y cómo tomar decisiones que le lleven a alcanzar sus objetivos.

Los postulados básicos expuestos en este libro, y aplicables en general a la psicoterapia centrada en soluciones, son los siguientes:

• Toda terapia es auto-terapia: no podemos cambiar a las personas, son ellas quienes se cambian a sí mismas
• La terapia consiste en cambiar hábitos, en que uno se maneje de forma diferente en sus interacciones con la realidad
• Todos los clientes tienen los recursos necesarios para solucionar sus problemas y aceptar sus limitaciones
• El cambio es constante, al igual que la continuidad
• Centrarse en los problemas es menos útil que centrarse en metas, recursos y habilidades
• Centrarse en las limitaciones es menos útil que centrarse en la aceptación y las oportunidades
• Las técnicas no son la solución; su función es crear un contexto en el que el cambio sea posible
• La triada del enfoque centrado en soluciones: si algo no está roto, no lo arregles; cuando descubras lo que funciona, hazlo más; si no funciona, haz algo diferente
• El terapeuta es el experto en el método y proceso terapéutico; el cliente es el experto en objetivos, elecciones, recursos y habilidades.
• Terapeuta y cliente son los que construyen conjuntamente la alianza terapéutica

Libros recomendados para aquellos interesados en el tema:

• Claves para la solución en terapia breve. Steve de Shazer. Editado por Paidós Ibérica.
• 24 Ideas para una psicoterapia breve. Mark Beyebach. Editado por Herder.
• En busca de soluciones. Hudson O’Hanlon y Weiner-Davis. Editado por Paidós Ibérica.
• Solution-Focused Cognitive and Systemic Therapy: The Bruges Model. Luca Isebaert. Editado por Routledge.

Apego y psicopatología

Hoy estoy contento de poder hablar de la publicación de un nuevo artículo en el que he participado. Se trata de parte de la tesis de Javier Fernández, psicólogo clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, con quien roté durante mi primer año de residencia. Mientras yo iba aterrizando en esto del PIR, Javier me dio la oportunidad de participar en su investigación, centrada en la relación entre apego y psicopatología. Durante la residencia uno dice que si a todo lo que le propongan, especialmente cuando eres R1. Así que acepté y empecé a pasarle los cuestionarios a prácticamente todas las personas que atendía por mi cuenta en el Centro de Salud Mental. Me acuerdo perfectamente que el taco de cuestionarios que la gente tenía que cubrir era de un tamaño considerable y que me sorprendía la buena disposición de los pacientes a participar en una investigación de forma voluntaria, que les quitaba parte de su tiempo y que no les reportaba más beneficio que el hecho de saber que los resultados del estudio podrían ser aplicados en el futuro para mejorar la atención psicológica proporcionada. Desde aquí, si alguno de los que participasteis leéis esto, os digo: muchísimas gracias por vuestra paciencia y esfuerzo.

Este trabajo me recuerda a aquella época, a cómo participar en el estudio sembró en mi la curiosidad por la investigación. Aprendí muchas cosas, implícita y explícitamente. No he vuelto a tener una etapa tan activa en este ámbito como durante esos meses: a la mencionada tesis de mi tutor se juntaron la investigación sobre el análisis de la demanda, de la que salieron un par de artículos, y una pequeña colaboración a la hora de recopilar datos del programa de intervención temprana en psicosis. Supongo que aquello es a lo que hoy llaman “aprender haciendo”.

El artículo resultante del estudio sobre el apego se titula “Contextual determinants of psychopathology. The singularity of attachment as a predictor of mental dysfunction” (“Determinantes contextuales de la psicopatología. La singularidad del apego como predictor de la disfunción mental”), y saldrá en Marzo en la revista Psychiatry Research, que tiene un factor de impacto alto (aunque ya he comentado en otra entrada que esto del factor de impacto tiene sus luces y sombras). De momento, se puede acceder de forma gratuita a través del siguiente enlace: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178117302251

El objetivo del trabajo es comprobar en qué medida las relaciones de apego influyen en la psicopatología. Para ello, se tomaron medidas de psicopatología general, estilos de apego, estrategias de afrontamiento del estrés o apoyo social, entre otras. Investigaciones previas han puesto de manifiesto que el apego se relaciona de alguna manera con el desarrollo de trastornos mentales, al menos adoptando el papel de factor de vulnerabilidad.

La muestra estaba formada por 172 personas, atendidas en los servicios públicos de salud mental entre el año 2011 y el año 2013. Este tipo de población proporciona una buena validez ecológica (es decir, permite que los resultados puedan generalizarse más fácilmente al resto de personas). Quiero resaltar aquí lo importante que es que se pueda hacer investigación en la sanidad pública. Porque si, se hace y, en muchas ocasiones, es de una alta calidad.

Algunos resultados interesantes mostrados en el artículo son los siguientes:

• El apoyo social correlaciona negativamente con el grado de psicopatología; es decir, a mayor apoyo social, mejor salud mental, especialmente en el apoyo relacionado con la familia. Una vez más, el grupo familiar adquiere gran importancia en psicología clínica.
  
  
• Variables que correlacionan con la gravedad de los síntomas: miedo a ser rechazado y abandonado en las relaciones íntimas, escaso uso de estrategias de reestructuración cognitiva, aislamiento social frente a las dificultades, el nivel de estrés percibido durante los últimos meses.
  
  
• Se pueden extraer una serie de recomendaciones para el trabajo terapéutico, como la exploración de las relaciones con personas significativas de los pacientes y el uso del apoyo social como herramienta del proceso clínico.

Psicoterapia psicodinámica en la actualidad

Hace unos meses escribí sobre la demonización del psicoanálisis y hoy quiero volver a tocar el tema, sin ánimo de repetirme demasiado (aunque me temo que tal vez lo haga, en parte), motivado por el hecho de haberme encontrado de forma fortuita y con apenas unos pocos días de diferencia con dos informaciones con respecto a esta materia.

La primera es la siguiente: la Asociación Americana de Psicología compartió hace unos días, en su cuenta de Twitter, un artículo de la revista “Monitor on Psychology” titulado “Not your grandfather`s psychoanalysis” (que en español viene a dice algo así como “No es el mismo psicoanálisis que el de los tiempos de tu abuelo”). En este escrito se resume bastante bien el mensaje que quise transmitir en la citada entrada de mi blog. Cabe destacar algunos puntos importantes tratados en el artículo:

• El psicoanálisis ha ido evolucionando y cambiando, al igual que ha sucedido con el resto de terapias y de otras disciplinas; no es el mismo que utilizaba Freud, de la misma manera que la Terapia Cognitiva no es la misma que describían autores de las décadas de los 70 y 80 del siglo XX.

• Los clínicos e investigadores adscritos a corrientes del psicoanálisis se han abierto más a la investigación, siguiendo los estándares utilizados para comprobar la eficacia de los tratamientos psicológicos, lo que ha supuesto que la evidencia a favor de la psicoterapia psicodinámica haya ido en aumento.

• Estudios realizados por autores de prestigio internacional, como Peter Fonagy, han arrojado resultados positivos para la terapia psicoanalítica, mostrando, por ejemplo, su eficacia a la hora de tratar casos de depresión, y obteniendo incluso mejores resultados a largo plazo que la Terapia Cognitivo-Conductual (la referencia se puede encontrar en el artículo). Por si alguien duda de que este modelo de intervención pueda ser compatible con la búsqueda de los “tratamientos con validez empírica”, aquí tenemos una frase del propio Fonagy bastante esclarecedora, recogida en el artículo: “Para mi lo importante es encontrar las terapias psicológicas que funcionen mejor para grupos particulares de pacientes y, para encontrar esos tratamientos, creo que debemos tener una comprensión mejor de la naturaleza de los problemas con los que la gente viene a nosotros”. Una afirmación que encaja perfectamente con la definición de lo que es la psicología basada en la evidencia. 
  
  

  

  Peter Fonagy.

• Como se relata en el artículo, algunos piensan que el encuadre clásico del psicoanálisis se mantiene: tratamientos que duran años, con 4 o 5 sesiones semanales, usando el icónico diván. Nada más lejos de la realidad. Si bien es cierto que algunos psicoanalistas puede que sigan trabajando de esta forma, lo cierto es que hoy en día es habitual que el proceso terapéutico se base en una frecuencia de una sesión semanal y que la duración total de la terapia pueda ser tanto de unas pocas semanas o meses como de años; algo similar a lo observado en otro tipo de enfoques de psicoterapia. Por ejemplo, las sesiones semanales son habituales en la Terapia Cognitivo-Conductual y algunos protocolos de tratamiento tienen una duración de 1 o 2 años (véase el ejemplo de la Terapia Dialéctica Conductual, aplicada a casos de trastorno límite de la personalidad y considerada un tratamiento eficaz para este trastorno).

• “El enfoque se centra en ayudar a los pacientes a comprenderse de una forma más profunda, de manera que puedan identificar los factores que subyacen a sus dificultades y dejen de repetir los mismos patrones”, se dice en otro párrafo. De nuevo, una declaración nada cercana a corrientes pseudocientíficas y que tiene mucho en común con lo que se hace en otros modelos reconocidos. ¿No es una parte fundamental de la Terapia Cognitvo-Conductual que el paciente comprenda cómo sus conductas o sus pensamientos están manteniendo el problema para que así pueda elegir o aprender a comportarse de una forma diferente y más eficaz?

Con respecto a la segunda referencia con la que me encontré durante estas vacaciones navideñas, en el recién finalizado año 2017 la revista JAMA Psychiatry publicó un artículo en el que se revisaba de forma sistemática la evidencia sobre la eficacia de diferentes psicoterapias en el abordaje del trastorno límite de la personalidad. Se halló que tanto la Terapia Dialéctica Conductual como la Psicoterapia Psicodinámica mostraron ser eficaces, si bien es cierto que algunos resultados pueden estar sesgados. Ello no es un obstáculo para mostrar dos cosas: que la psicoterapia psicodinámica es susceptible de ser investigada siguiendo los mismos criterios que otros tipos de tratamiento y que ha obtenido resultados favorables. Por supuesto, estos resultados estarán abiertos a su revisión y replicación (o no replicación), como sucede de forma habitual en la investigación científica.

Los clínicos, investigadores, estudiantes y divulgadores en general deberían tener en cuenta este tipo de información antes de lanzarse a descalificar una orientación psicoterapéutica y encasillarla como “pseudociencia”. Desde luego que debemos denunciar aquellas prácticas que no se ajustan a lo que sabemos sobre las necesidades de las personas y la eficacia de la psicoterapia, pero una sobregeneralización guiada por prejuicios personales o culturales y que ignora una parte sustancial de la evidencia disponible puede ser tan dañina como un tratamiento psicológico de dudosa validez. 

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PD para posibles lectores recelosos: no trabajo desde una orientación psicoanalítica ni psicodinámica, por lo que puedo decir que un conflicto de intereses de este tipo queda descartado en este artículo.

Dos años

Hace casi un año celebraba en este blog el aniversario de mis andaduras en el apasionante y complicado mundo de la práctica privada autónoma. Hoy es agradable poder mirar atrás, al presente y hacia adelante y poder decir que sigo aquí, trabajando, tratando de crecer como profesional y como persona y de ayudar al mayor número de aquellos que me ofrecen el privilegio de colaborar, desde la psicología clínica, en la resolución de sus problemas. Seré honesto: la ayuda que brindo no siempre es eficaz; algunas personas no han logrado lo que se proponían cuando se aventuraron a entrar en mi consulta. Desde aquí, lamento públicamente no haber tocado la combinación de teclas necesaria para formar la melodía que ansiaban escuchar. También hago público mi compromiso personal para que el porcentaje de casos tratados sin éxito disminuya cada vez más (a mi favor, diré, que mis resultados se encuentran dentro de los márgenes que la investigación describe como habituales, en los casos de psicoterapia).

Este 2017 ha sido un año bastante interesante. La psicología clínica ha empezado a entrar, poco a poco, en los equipos de Atención Primaria en prácticamente todas las Comunidades Autónomas. Sin duda, algo que la población va a agradecer mucho. Queda bastante trabajo por hacer, pero la semilla ya está plantada.

La Sociedad de Psicología Clínica de Asturias cumplió 10 años y lo celebramos en familia. Es todo un honor ser el presidente de esta sociedad. Dentro de unos meses tocará renovar la junta directiva y dejar espacio para que otras personas siguen luchando por la psicología clínica en territorio asturiano.

Ha sido el año de artículos muy importantes en revistas especializadas, como el de “Nuevas controversias en psicología sanitaria”, “El negocio de la desesperación”, o “Pericia y excelencia en Psicología Clínica”, trabajos todos ellos con un gran componente crítico y constructivo, dirigido en último lugar a reforzar la profesión.

Doce meses de formación, de lecturas, de congresos, de aprender y de despedirse de genios como Salvador Minuchin. El 2018 va a traer más de todo esto (esperemos que en el caso de las despedidas, sea al revés) y algunas novedades importantes.

Por ahora es momento para que los afortunados que nos encontramos de vacaciones descansemos. Nunca dejaré de resaltar lo importante que es poder dedicarse a eso que se suele definir como “perder el tiempo” y que, en verdad, es algo con lo que ganamos más de lo que perdemos.

Aprovecho la ocasión, como no podía ser de otra manera, para desearos felices fiestas y feliz año 2018.

Estupideces psicológicas

Hace poco escuché una noticia en la radio que volvió a despertar en mi una idea para este blog, acerca de cómo muchas veces algunos psicólogos se dedican a hacer ciertas declaraciones, publicaciones e investigaciones que poco o nada aportan a la disciplina; más bien, en ocasiones incluso la desprestigian. Ya en su momento dediqué unas líneas a las cuestionables afirmaciones que un conocido psicólogo había vertido en un medio de comunicación. Como dice el refrán, “el que tiene boca, se equivoca”, y ninguno estamos libres de caer en la trampa de decir cosas de las que luego nos arrepintamos.

Pero hoy vengo a hablar de algo diferente. Se trata de investigaciones y estudios llevados a cabo por (o con la participación de) psicólogos y que, francamente, no sirven de nada. Las declaraciones desafortunadas no suelen salir muy caras, pero realizar un trabajo de investigación supone un gasto de dinero y otros recursos que deben ser mínimamente justificados. Los resultados, idealmente, tienen que servir para algo. Además, los investigadores tienen una responsabilidad a la hora de presentar los resultados de manera adecuada a la comunidad científica y a la población.

La noticia que mencionaba era sobre un estudio realizado por el psicólogo Pascal Wallisch, de la Universidad de Nueva York, en el que relacionaba la psicopatía con el gusto por determinadas canciones. Es decir, llegaba a la conclusión de que se puede llegar a descubrir si una persona es psicópata en función de sus gustos musicales. En la radio incluso decían que se proponía que conocer dichos gustos podía ser muy útil a la hora de descartar aspirantes a un puesto de trabajo (no sé si esto fue una interpretación de quien daba la noticia o si realmente es una conclusión a la que llegó Wallisch).

Lejos de quedar relegadas a un cajón, este tipo de cuestiones son del agrado de la prensa, encantada de tener noticias a las que añadir un titular sensacionalista. Por ejemplo, el periódico El Mundo se hizo eco de este estudio y utilizó el siguiente titular: “Cómo detectar a un psicópata sólo conociendo la música que escucha”. Otros medios menos conocidos (pero que aparecen en los primeros resultados de Google al hacer la búsqueda correspondiente) van más allá y escriben lo siguiente: “Un estudio determina que si escuchas esta música, podrías ser un psicópata. Según el avance de este análisis, podemos concluir si una persona es desequilibrada basándonos en sus canciones favoritas”. En cualquier caso, el trato que hacen los medios de comunicación sobre las noticias relacionadas con la salud mental merece un esacpio a parte y no es la cuestión a discutir en esta entrada. Pero vaya tela con la redacción...

Otro ejemplo muy mediático es el del Blue Monday, o “el día más triste del año”. Se trata de una ecuación matemática presentada por otro psicólogo, Cliff Arnall, que calculó que el segundo lunes de enero era el día más deprimente del año… algo muy útil para todo ser humano, por supuesto. Ante lo vergonzoso de la fórmula, la propia Universidad de Cardiff, donde Arnall fue profesor, se quiso desmarcar de este asunto con un comunicado en la prensa. Existe también, por cierto, la versión contraria: el “Yellow Monday”, también descrito por una psicóloga, y que de nuevo usa una especie de ecuación para describirlo como “el día más feliz del año”.

El problema con este tipo de noticias es que las personas que no tienen conocimientos sobre la materia reciben una información adulterada y que puede llevar a confusión. Noticias como la de la psicopatía hacen que muchas personas interpreten actitudes y conductas de gente cercana como signos claros de que son “perturbados”, “gente tóxica”, etc.

Tal vez existe una presión tan grande en el ámbito universitario para que se haga investigación, junto con el elevado número de psicólogos y la “necesidad” de competir por destacar frente a los demás, que mucha gente se lanza a hacer estudios de lo que sea, con tal de publicar y acumular méritos en su carrera profesional. Pasa algo similar con las publicaciones en revistas científicas especializadas. Salvo en aquellas más rigurosas y con alto factor de impacto, es fácil publicar un artículo, sin importar si el escrito aporta algo nuevo al conocimiento científico.

Quizás un remedio para afrontar la rabia que produce ver que este tipo de trabajos los firman personas licenciadas (e incluso con doctorado) en psicología sea usar el humor. Para ello está bien echar un vistazo a los premios Ig Nobel, una celebración anual en la que se recompensa a aquellas investigaciones “que primero te hacen reír y luego te hacen pensar”, otorgadas en diferentes disciplinas científicas. La psicología, por supuesto, tiene su propio espacio (aunque muchas veces el premio no se le da a psicólogos, propiamente). Aquí van unos cuantos premios entragados en esta categoría:

• En 1993, el Ig Nobel de Psicología fue para John Mack y David Jacobs, que llegaron a la conclusión de que las personas que creían haber sido secuestradas por extraterrestres, probablemente lo habían sido de verdad.
  
  
• Shigeru Watanabe, Junko Sakamoto y Masumi Wakita ganaron el premio en 1995 con su investigación en la que lograron que un grupo de palomas aprendiera a diferenciar cuadros de Picasso y de Monet.
  
  
• En 2001, Lawren Shermann, un profesor de psicología educativa, obtuvo el premio por su estudio del júbilo en pequeños grupos de preescolares.
  
  
• Karl Halvor Teigen fue el ganador del premio en 2011. Su trabajo trataba de comprender por qué la gente suspira en su vida diaria.
  
  
• El año siguiente, un estudio que describía como al inclinarse uno hacia la izquierda la Torre Eiffel se veía más pequeña, publicado en Psychological Science, ganó el Ig Nobel de Psicología.
  
  
• En el 2013 el premio fue para un estudio que confirmó experimentalmente una cuestión que necesitaba ser contrastada imperiosamente: que la gente que cree estar borracha también cree ser atractiva.
  
  
• Jonason y Lyons ganaron en 2014 cuando concluyeron que la gente que se levanta de la cama más tarde es más manipulativa y psicopática. 
   
• El mismo año, el premio de Neurociencias fue para un equipo de investigadores de China y Canadá que estudiaron lo que pasaba en el cerebro de las personas que ven la cara de Jesús en una tostada.
  
  
• El año pasado el premio se lo llevó el trabajo que consistió en preguntarle a “mil mentirosos” con qué frecuencia mentían y decidir si creerles o no.

¿Se llevará el estudio de Pascal el premio de 2017? Todavía no lo sabemos. Pero que quede claro: no se puede “diagnosticar” de psicópata a nadie solo por el tipo de música que escuche, por la hora a la que se levante o por la ropa que se ponga. Ni siquiera en “Blue Monday”.

Salvador Minuchin (1921 - 2017)

Hoy mi día ha comenzado con una triste noticia: la muerte de Salvador Minuchin, ocurrida hace dos días. Minuchin fue una de las figuras más importantes de la terapia familiar, especialmente desde la óptica sistémica, llegando a describir un método propio denominado “terapia familiar estructural”.

Minuchin, de nacionalidad argentina, además de ser conocido por su faceta de terapeuta familiar, era también psiquiatra y pediatra. Durante su larga vida (falleció con 96 años) llegó a ser catedrático de pediatría y psiquiatría infantil en la Universidad de Pensilvania, director de la Child Guidance Clinic de Filadelfia o fundador del Family Studies de Nueva York, dedicando gran parte de su actividad profesional a la formación de terapeutas familiares.

Algunas de sus obras se consideran lecturas obligadas para cualquier profesional que se quiera dedicar a la terapia familiar. Ha escrito libros imprescindibles en este ámbito como “Familias y terapia familiar” o “Técnicas de terapia familiar”. Personalmente, recuerdo con cariño y nostalgia estas dos obras, ya que fueron de los primeros libros que me prestó una de las psicólogas clínicas que trabaja en el centro de salud mental donde comencé la residencia y que leí con mucho interés. No conocí a Salvador, pero leyéndolo uno se da cuenta que para ser capaz hacer determinadas intervenciones en consulta tienes que ser Minuchin, tener ciertas actitudes y características de personalidad que te permitan decir cosas que puedan sonar muy provocadoras, pero hacerlo de tal manera que las familias no solo no se sientan burladas o insultadas, si no que incluso sean empujadas hacia un cambio positivo para su bienestar.

Sus observaciones acerca de la importancia de cuestiones tales como los límites entre subsistemas, las jerarquías, los roles de cada familiar, la presencia de alianzas o las triangulaciones siguen teniendo un amplio calado hoy en el trabajo terapéutico con familias. Quizás no fuera el primero, pero si que podemos considerarlo uno de los pioneros a la hora utilizar la terapia familiar como tratamiento de trastornos como la anorexia nerviosa. Los trastornos de la conducta alimentaria han sido abordados también por otros autores desde una óptica sistémica (el grupo de Milán, liderador por Mara Selvini, por ejemplo) y hoy en día la terapia familiar ha demostrador ser un tratamiento eficaz para la anorexia (con mayor apoyo empírico inlcuso que la terapia cognitivo-conductual) y la bulimia, tanto con adultos como con niños y adolescentes.

Probablemente los trabajos de Minuchin, en su momento novedosos y estimulantes, aportaron su granito de arena al desarrollo y estudio de la terapia familiar y de su eficacia, beneficiando de esta manera a un gran número de personajes aquejadass de problemas de salud mental como los señalados.

Sirvan estas líneas como homenaje y recuerdo a uno de los terapeutas familiares más influyentes de todos los tiempos, que seguirá siempre vivo en sus obras y enseñanzas.

Ideas erróneas sobre la depresión

Me he encontrado en el último número de la revista Papeles del Psicólogo con un interesante trabajo, dividido en dos artículos y titulado “Ideas equivocadas sobre la depresión y su tratamiento”. Creo que es un escrito muy útil como material divulgativo para personas que sufren trastornos del estado de ánimo y que requieren asistencia sanitaria, así como, tal y como indican los autores, para algunos profesionales sanitarios que han asumido ciertas conclusiones como si fueran ciertas, cuando en verdad no lo son. En estos dos artículos se parten de 10 ideas halladas en medios de comunicación digitales, manuales de psicopatología de prestigio e incluso en alguna guía de práctica clínica y cuya veracidad o falsedad se analiza a la luz de la evidencia científica disponible.

La difusión masiva de información y su fácil e inmediato acceso, especialmente a través de internet, ha crecido de forma vertiginosa en los últimos años. Esto tiene innumerables ventajas, pero también desventajas. En el caso de un conocimiento tan sensible como el relativo a la salud, la información que se encuentra en algunas páginas puede llegar a ser peligrosa en algunos casos. En general, cada vez más personas saben cómo distinguir un sitio de internet que sea fiable de otro que no lo es. O que, por lo menos, parezca fiable. Lo alarmante es que, tal y como se describe en el citado trabajo, en más de una ocasión podemos leer información falsa o sesgada en portales y diarios electrónicos de prestigio o incluso especializados en cuestiones sanitarias. Es lógico esperar que una persona sin conocimientos sobre un tema concreto se crea la información que encuentra colgada en un sitio web del que se puede “certificar” su validez y rigurosidad. Sin embargo, circula mucha información errónea sobre salud mental y psicología clínica. Los autores del trabajo se centran en una publicación y en unos manuales concretos, pero las ideas tratadas se pueden ver en múltiples lugares, así como escuchar incluso en boca de profesionales de no poco prestigio, lo cual probablemente no sea hecho con ninguna mala intención; seguramente se trate de falta de información. En cualquier caso, a los profesionales se nos debe exigir tener un conocimiento amplio de aquellas cuestiones fundamentales relacionadas con nuestro trabajo y a saber hacer lo que se llama “lectura crítica” de artículos, libros, etc.

Lo malo de la existencia y transmisión de las ideas erróneas sobre la depresión que se van a enumerar es, tal y como se señala en los artículo, que los principales perjudicados son las personas con este tipo de problema, porque pueden terminar no recibiendo la ayuda necesaria para su caso. Las 10 ideas analizadas son las siguientes:

Cuando todo en la vida te va bien, puedes deprimirte

Como se indica en el texto original, si bien esta afirmación es cierta, no lo es la argumentación utilizada generalmente para llegar a tal conclusión. Detrás de esta idea, según los autores, subyace la hipótesis no demostrada de que la depresión es una “enfermedad”, algo relacionado con algún tipo de alteración biológica (desregulación de neurotransmisores, por ejemplo). Se trata, entonces, de restarle importancia a los eventos y situaciones estresantes como desencadenantes o causantes de la depresión. Sin embargo, la depresión no se considera una enfermedad y ninguna hipótesis de una posible causa biológica ha sido demostrada. Por el contrario, el porcentaje de casos de depresión que vienen precedidos por sucesos estresantes o cambios vitales importantes es muy alto (80% en algunos casos). Por supuesto, la mayoría de personas tiene que lidiar con diferentes estresores a lo largo de su vida y no terminan mostrando síntomas de depresión. El camino que lleva a este trastorno es más complejo (en muchos casos), pero aquí lo que es importante resaltar es que lo que pasa en la vida de las personas sí afecta a su salud mental y que tal afectación no tiene entidad de enfermedad.

La depresión es una enfermedad crónica que nunca desaparece del todo

Esta es una afirmación falsa y que tampoco defienden las fuentes que critican los autores del trabajo. Aquí la crítica va dirigida, nuevamente, a la argumentación que se utiliza, dirigida a apoyar el uso de fármacos antidepresivos.

No hay personas que finjan la depresión para conseguir la baja laboral

Este es un punto complicado. Es comprensible pensar que la gran mayoría de personas que aparecen en la consulta de un profesional de la salud quejándose de síntomas que encajan con el diagnóstico de depresión son honestas a la hora de narrar lo que les pasa. Un porcentaje mínimo de personas, sin embargo, podría estar simulando estar deprimido (en el texto original se cita una referencia que habla del 8%). Decía antes que es “complicado” porque al tener en cuenta a ese porcentaje mínimo pueden darse situaciones en las que se piense que una persona está fingiendo, cuando en realidad no lo está haciendo, y eso lleve a que se le niegue la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado o conceder una baja laboral que puede ser más que necesaria. Tengamos en cuenta que confiar en nuestro “ojo clínico” exclusivamente puede llevar a errores en la identificación de “verdaderos” y “falsos” casos. Y para muestra, el clásico artículo de Rosen del que hablé hace poco.

Las personas optimistas y extrovertidas se deprimen tanto como las que no lo son

Ser optimista, extrovertido, o ambas cosas no es un antídoto contra la depresión. Hay personas deprimidas que tienen estos rasgos de personalidad. Pero también es cierto que la investigación al respecto ha puesto de manifiesto que las personas con estas características tienen un riesgo menor de padecer un trastorno del estado de ánimo, por lo que se puede decir que funcionan a modo de factores protectores (pero no inmunizan).

La psicoterapia no cura la depresión / La psicoterapia no es eficaz en la depresión grave, si no tan solo en la leve o moderada

De entrada, hablar de “curación” cuando se ha señalado que no estamos tratando una “enfermedad” puede resultar contradictorio. Es mejor utilizar el verbo “curar” de manera metafórica para entender a lo que se está haciendo referencia aquí: la psicoterapia es eficaz para tratar la depresión. Desde algunos ámbitos profesionales se insiste en que una depresión “grave” no puede ser tratada sin medicación, que si se utiliza la psicoterapia debe hacerse de forma combinada con fármacos. Esto estamos cansado de oírlo muchos psicólogos clínicos cuando trabajamos con otros profesionales sanitarios, principalmente psiquiatras (no todos, por supuesto) que defienden esta idea como una verdad incuestionable, cuando lo cierto es que existen estudios válidos y fiables que demuestran que la terapia psicológica es eficaz para la depresión, independientemente de la gravedad del caso, y que añadir fármacos no suele aportar ningún beneficio adicional. Es decir, la psicoterapia funciona bien por si sola para abordar casos severos. El problema de este mito es que no se llega a ofrecer a los pacientes la posibilidad de recibir un tratamiento eficaz para su problema que no sea la medicación.

La psicoterapia es menos eficaz que la medicación antidepresiva

Hay personas deprimidas que han mejorado mucho gracias a la medicación. Algunas personas han recibido psicoterapia y no ha sido eficaz. Otros se benefician mucho de ella. Algunos otros han tomado antidepresivos durante mucho tiempo y su estado no ha cambiado. Cada persona tiene sus particularidades y no todos respondemos de la misma manera a los tratamientos. Lo que es innegable, porque hay investigaciones que así lo demuestran, es que no hay diferencias significativas entre la efectividad general de la medicación y de la psicoterapia a favor de la primera. No, los fármacos no logran mejores resultados por término medio.

La psicoterapia previene peor las recaídas y recurrencias que la medicación antidepresiva

Lo cierto es que sucede todo lo contrario: las personas que son tratadas con psicoterapia tienen menor número de recaídas. Generalmente esto se suele explicar aludiendo a que el tratamiento psicológico ayuda a la persona a desarrollar sus propios recursos y estrategias de afrontamiento, haciéndolo parte activa y protagonista de su proceso de recuperación, de tal manera que cuando se vuelve a ver en situaciones estresantes es capaz de arreglárselas para sobreponerse a ellas.

El tratamiento de la depresión es largo

Sé que en muchos casos puede ser útil, pero la verdad es que una cosa que me fastidia es cuando a una persona que acude a consulta por un trastorno del estado de ánimo le han pautado un antidepresivo y avisado de que va a tener que tomarlo “al menos” seis meses, creando de esta manera unas expectativas poco halagüeñas. La psicoterapias que han mostrado ser eficaces suelen tener una duración breve, de alrededor de 3 o 4 meses (si bien es cierto que a veces hace falta más tiempo). En general, el tratamiento tiende a ser breve.

El psicólogo (clínico) no es el profesional que trata la depresión

Esta es una creencia que se apoya en otras anteriores como que la depresión es una enfermedad y que el mejor tratamiento es la medicación. En este blog ya he comentado varias veces que el psicólogo especialista en psicología clínica tiene la misma categoría que otros especialistas médicos, como los psiquiatras. Y entre sus competencias están las del tratamiento de los trastornos mentales, independientemente de su gravedad.

Para finalizar, y a modo de resumen, añado una tabla basada en las conclusiones de los artículos, en la que se expone la información de la que disponemos gracias a la investigación científica sobre la depresión y su tratamiento. 

 

Ideas acertadas acerca de la depresión

La depresión es un trastorno, no una enfermedad No se ha demostrado científicamente que exista una causa biológica (es solo una hipótesis más) Los acontecimientos vitales negativos aumentan el riesgo de aparición de la depresión La depresión no es un trastorno crónico El optimismo y la extraversión disminuyen el riesgo de depresión Aunque en un porcentaje pequeño, algunas personas simulan tener depresión La psicoterapia es eficaz para tratar la depresión La psicoterapia no es menos eficaz que los antidepresivos La psicoterapia es eficaz también en depresiones graves La psicoterapia previene mejor las recaídas y recurrencias que los antidepresivos El tratamiento psicológico de la depresión, por término general, es breve El psicólogo clínico es un profesional cualificado y con competencias para tratar la depresión

Artículos originales:

IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO (I)

IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO (II)