Estar sano en un medio enfermo

Hace un tiempo escribí en este blog una entrada en la que mencionaba una serie de libros que me parecían muy aconsejables para residentes de psicología clínica (y para facultativos que no los hayan leído). Si la lista hubiese incluido capítulos sueltos y artículos, sin duda alguna hay uno que debería estar en ella: “Acerca de estar sano en un medio enfermo”, publicado por David Rosenhamen 1973, en nada menos que la prestigiosa revista “Science”.

Este es un trabajo que muestra la ambigüedad que rodea al concepto de “locura” y “enfermedad mental” y que lleva a plantearse muchas cuestiones. Un artículo que cuestiones la validez de las clasificaciones diagnósticas, en parte, y de la capacidad de los profesionales de la salud mental para diferenciar entre “normalidad” y “anormalidad”.

“En el caso de que existiera un estado normal y un estado de locura, ¿cómo habrían de distinguirse el uno del otro? La pregunta no es en sí misma ni superflua, ni loca. Por más que estamos personalmente persuadidos de que podemos separar lo normal de lo anormal, las pruebas simplemente no son concluyentes (...) Expresado de manera más general: Existe una cantidad de dictámenes sobre la confiabilidad, utilidad y significación de expresiones tales como "estar sano", "locura", "enfermedad mental" y "esquizofrenia" (...) Benedict ya lo dijo allá por 1934: la normalidad y la anormalidad no son conceptos de validez general. Aquello que en una cultura se considera normal puede ser visto como completamente anormal en otra. La diferenciación de normalidad y anormalidad que en la psiquiatría se apoya tradicionalmente en el criterio aparentemente objetivo de la "adaptación a la realidad" de un individuo, puede, por lo tanto, no ser tan exacta como se considera generalmente.

Con esto no deseamos poner en duda que ciertas formas de conducta se apartan de la norma o resultan extrañas. El asesinato se aparta de la norma y lo mismo es válido para las alucinaciones. El hecho de formular estas preguntas no niega, tampoco, la existencia de la tortura personal que suele estar unida a una "enfermedad mental". La angustia y la depresión existen. El sufrimiento psíquico existe. Pero la normalidad y anormalidad, el estar sano y el estar loco, así como los diagnósticos que se deriven de ello son posiblemente menos terminantes de lo que se cree generalmente.”

Preocupado por estas cuestiones, Rosenham se decidió a hacer un original experimento. Partiendo de la base de que supuestamente la “normalidad” y la “anormalidad” se pueden diferenciar con cierta claridad, logró que ocho personas mentalmente sanas (incluido él mismo) fueran ingresadas en diferentes clínicas psiquiátricas de Estados Unidos. Para ello, los “pseudopacientes” concertaban una entrevista para ser valorados y decían escuchaban voces que pronuncia palabras como “vacío”, “hueco” y “ruido sordo”, aunque eran poco claras. Por lo demás, el resto de datos que dieron sobre su vida, historia pasada, relaciones, etc., era la real, con la excepción de sus nombres y, en algunos casos, su profesión, que fueron modificados por motivos que se explican en el escrito. Es decir, simulaban haber tenido vagas alucinaciones auditivas, pero nada más. En el resto de facetas de su personalidad, se presentaban tal cuál eran, seres “normales”.

Desde el momento en que ingresaban en la correspondiente clínica, dejaban de simular los síntomas mencionados y se comportaban de forma completamente “normal”: “Hablaba con los demás pacientes y con el personal como en circunstancias ordinarias. Dado que en un servicio psiquiátrico hay desusadamente poco que hacer, intentaba entablar conversación con otros. Si el personal le preguntaba cómo se sentía, contestaba que se sentía bien, que ya no tenía síntomas. Acataba las indicaciones del personal de enfermería y obedecía al llamado a distribución de medicamentos (aunque no los tomaba) y las instrucciones para el comedor (…) Los pseudopacientes entraron en el hospital como pacientes psiquiátricos auténticos. A cada uno de ellos se les dijo que debían ser dados de alta por sus propios esfuerzos, fundamentalmente, convenciendo al personal de la institución de su salud mental. Las tensiones psíquicas relacionadas con la hospitalización eran considerables y todos los pseudopacientes menos uno deseó salir casi inmediatamente después de su internamiento En consecuencia no solamente se los motivó para que se comportaran normalmente sino para que se convirtieran en modelos de cooperación. Las enfermeras confirmaron que su conducta no era de ningún modo desagradable; fue posible obtener estos informes acerca de la mayoría de los pacientes y en ellos se manifestaba unánimemente que los pacientes eran "amables" y "cooperativos" y que "no presentaban signos anormales".

Ninguna de estas personas fue descubierta durante el proceso de internamiento. Al ingresar, todos menos uno recibieron el diagnóstico de esquizofrenia, y a pesar de su conducta totalmente asintomática, en lugar de cuestionarse el diagnóstico, fueron dados de alta con la etiqueta “esquizofrenia en remisión”. Aún comportándose de forma “normal”, permanecieron internados una media de 19 días.

Es curioso el hecho de que, a pesar de que el personal sanitario no se dieran cuenta del engaño, los otros pacientes si lo hicieron, de alguna manera: “No era raro que los otros pacientes "descubrieran" la normalidad de los pseudopacientes. Durante las tres primeras internamientos, en las que se realizaba aún un estricto control, 35 de un total de 118 pacientes manifestaron en el servicio de admisión esta sospecha. Algunos de ellos en forma vehemente: "No están locos. Son periodistas o profesores (relacionándolo con las continuas anotaciones). Están inspeccionando el hospital." Mientras que la mayoría de los pacientes se tranquilizó por las insistentes aseveraciones de los pseudopacientes, en el sentido de que habían estado enfermos antes de llegar allí, pero que ahora ya estaban bien, algunos siguieron creyendo durante toda la permanencia en la institución que los pseudopacientes estaban mentalmente sanos. El hecho de que los pacientes reconocieran frecuentemente su estado de normalidad pero no así el personal, da pie para importantes interrogantes. El hecho de que la normalidad de los pseudopacientes no fuera descubierta por los médicos durante su permanencia en el hospital puede deberse a que los médicos tienen una fuerte inclinación a lo que los técnicos en estadística llaman error tipo -2. Esto significa que los médicos se inclinan más a considerar enferma a una persona sana (resultado positivo erróneo, tipo -2), que sana a una persona enferma (resultado negativo erróneo, tipo -1).”

Merece la pena leer las reflexiones de Rosenhan sobre las implicaciones de este estudio. Nada de lo que pueda yo escribir aquí superará al original. El autor pone de manifiesto como los diagnósticos pueden creer realidades y contextos que filtran cualquier información posterior, de manera que todo tipo de comportamientos y sentimientos son interpretados a la luz de la etiqueta previamente adjudicada, con todo lo que de estigma y prejuicio supone para las personas. También lo podemos ver como una invitación a la reflexión sobre el buen hacer profesional del psicólogo clínico. Una buena evaluación y formulación de los problemas que presentan las personas es fundamental para que podamos facilitar la ayuda adecuada y más eficaz. En esta disciplina, el principal instrumento técnico del que disponemos somos nosotros mismos, así que es fundamental que estemos bien afinados y configurados. Esto me hace pensar, de nuevo, en la cuestión de la pericia clínica, en este caso aplicada a una evaluación diagnóstica de calidad y fiable.

No recuerdo en qué libro está traducido este artículo (creo que en uno de Watzlawick), pero yo lo he encontrado en la red, pinchando aquí.

¡Yo soy capaz! (Kids' Skills)

Ayer, en Santiago de Compostela, la Asociación de Terapia Familiar e Mediación de Galicia organizó una jornada titulada “Terapia Centrada en Solucións para traballar con nenos, nenas e adolescentes do s.XXI”, protagonizada por el psiquiatra y psicoterapeuta finlandés Ben Furman.

Asistir a una ponencia de Furman es toda una experiencia. Lo vi hace un par de años en Cáceres, en el Congreso de Terapia Familiar, y ayer de nuevo en Santiago. Y en ambas ocasiones mostró una actitud informal, divertida, con un grandísimo sentido del humor. No es de extrañar que lo soliciten para impartir formación en diferentes partes del mundo, como China, España, Estados Unidos, Nueva Zelanda, Israel o Rusia, por ejemplo. Incluso tuvo su propio programa de televisión, del que se llegaron a emitir 200 episodios.

También fue 200 el número de personas que se reunieron ayer y ante las que explicó uno de los métodos de trabajo que emplea trabajando con niños: en el Instituto de Terapia Breve de Helsinki, Kids`s Skills (que literalmente se traduce como “habilidades de los niños”, pero el nombre ha sido adaptado al español con la fórmula “Yo soy capaz”). Se trata de un tipo de tratamiento basado en la terapia centrada en soluciones, un enfoque con una larga tradición, principalmente representado por autores como el fallecido Steve de Shazer o, en nuestro país, por Mark Beyebach. Según nos comunicó, la edición en español del libro “Yo soy capaz” está ahora mismo en preparación, así que pronto podremos disfrutar de él.

La manera de trabajar que propone Furman es interesante y, sobre todo, divertida. Digo lo de “sobre todo” porque la psicología clínica con niños, por muy graves que puedan ser los problemas presentados, debe tener mucho de juego, de humor, de reírse, que es lo que, al fin y al cabo, hacen los niños. Especialmente en el caso de los más pequeños, un tratamiento serio, excesivamente estructurado, que no de espacio para que aquellos den rienda suelta a su creatividad y a su imaginación, está condenado al fracaso casi con total seguridad.

En “Yo soy capaz” se propone dejar de hablar de problemas y reformular estos como habilidades que el niño tiene que aprender. Esto es algo habitual en la psicoterapia centrada en soluciones: focalizar la conversación en aquellos momentos en los que no aparece el problema o se afronta de manera eficaz; potenciar los propios recursos de la persona que acude a consulta, así como de toda la familia. Los padres, por lo tanto, pueden tener también su parte de protagonismo (así como los maestros, en algunos casos). No olvidemos que en los tratamientos psicológicos de problemas de la infancia y adolescencia una práctica basada en la evidencia es el trabajo con los progenitores.

Furman ha desarollado una aplicación para smartphones muy recomendable, gratuita y que funciona tanto en Android como en Iphone (se puede encontrar buscando Kids´Skills en el gestor de apps), así como un cuadernillo con los pasos a seguir para efectuar el entrenamiento en habilidades. Ambos materiales están redactados de una manera sencilla y fácil de comprender, de manera que pueden ser aplicados por los padres y maestros de los niños (eso si, la app de momento no está traducida al español).

Es agradable asistir a talleres impartidos por docentes que saben enseñar. He estado en cursos dados por profesionales muy cualificados y con un nivel alto de conocimientos que, sin embargo, no saben explicarse de manera comprensible, y eso puede echar todo el curso a perder. Furman no es uno de ellos. Te diviertes con él, entiendes lo que quiere explicar y en mi caso me he ido a casa con una sensación de optimismo con respecto a lo que podemos hacer en nuestro trabajo. Es cierto que escrito en un libro o expuesto en una jornada, todo puede parecer más fácil de lo que es, aunque luego la realidad sea algo diferente. Porque hacer bien psicología clínica es difícil. Pero las ganas de seguir esforzándose por mejorar y el optimismo no deben faltar en la práctica habitual.

Supervisión en Psicología Clínica

En psicología clínica, al igual que en otras disciplinas relacionadas con la salud mental, la supervisión es una actividad que se lleva a cabo a lo largo de toda la carrera profesional (o, al menos, eso sería lo aconsejable). La Asociación de Psicología Americana (APA) define la supervisión clínica como: “un servicio profesional que emplea una relación colaborativa que tiene componentes facilitadores y valorativos, que se extiende a lo largo del tiempo, cuyas metas son mejorar la competencia profesional y la práctica científica del supervisado, monitorizar la calidad de los servicios proporcionados, proteger al público, y proporcionar una función de control de entrada a la profesión”. Esta es la traducción de parte de la definición que aparece en la guía de supervisión clínica de la APA, donde también se describe el concepto de supervisión basada en la competencia, como “un enfoque metateórico que identifica explícitamente los conocimientos, habilidades y actitudes que comprenden las competencias clínicas, informa sobre estrategias de aprendizaje y procedimientos de evaluación y cumple criterios de referencia consistentes con las prácticas basadas en las pruebas y el contexto local/cultural”. 

 

Dicho en lenguaje corriente y de forma resumida: el proceso de supervisión consiste en que un profesional (el supervisado) contacta con otro profesional (el supervisor) para revisar el trabajo del primero de una manera más o menos estructurada. El supervisado explica un caso que está atendiendo para que el supervisor, en principio una persona con mayor experiencia o competencia, pueda ayudarle a que obtenga los mejores resultados (o a alcanzar una serie de objetivos determinados).

Aunque es más habitual durante el período de formación del psicólogo clínico (mientras hace el PIR, por ejemplo), los profesionales con años de experiencia a sus espaldas siguen buscando supervisión con otros compañeros. No se trata de una actividad que se lleva a cabo hasta que uno ha obtenido un determinado título y que luego se interrumpe (aunque se haga así en muchos casos), si no que es necesario mantenerla durante prácticamente toda la vida laboral. En el caso de la psicoterapia, por ejemplo, la mayoría de escuelas teóricas suelen exigir que la persona en formación realice un número mínimo de horas de supervisión formal acreditada para poder obtener su título. Y, aún después, es aconsejable seguir supervisando casos.

Son muchos los contenidos que pueden ocupar el espacio de supervisión, desde revisar cómo se ha hecho la evaluación en un ámbito de la psicología de la salud (un programa de inter-consulta y enlace, por ejemplo) hasta ver qué pruebas elegir para hacer una correcta valoración neuropsicológica, pasando por el análisis de una sesión de psicoterapia o tratar con dificultades habituales del profesional en su desempeño. Yo diría que, simplificando mucho las cosas, se pueden supervisar dos tipos de cuestiones: por un lado el cómo hacer algo, el qué, la técnica, el proceso de intervención psicológica en si mismo, sea del tipo que sea (evaluación, diagnóstico, tratamiento, etc.); por el otro, las reacciones personales del psicólogo clínico, sus emociones, dificultades, etc. Los psicoanalistas, entre otros, dicen que esto último no se trata en supervisión, si no que se resuelve en el proceso de la terapia personal. Sin embargo, creo que en muchas ocasiones es un aspecto a tener en cuenta durante las supervisiones. Con frecuencia, las dificultades con un caso pueden estar relacionadas con conflictos personales del profesional, las cuales deben ser abordadas adecuadamente.

La supervisión se puede realizar de diferentes formas: en diferido (se realiza antes o después de la actividad a supervisar) o en directo (el supervisor se encuentra al lado del supervisado durante la actuación del segundo u lo observa desde otra habitación, mediante un circuito de vídeo cerrado o espejo unidireccional); puede ser relatada, escuchada en una grabación de sonido o visualizada en vídeo; se pueda hacer en formato individual (supervisado y supervisor a solas) o grupal (varios supervisados a la vez). Incluso podríamos hablar de una supervisión formal y otra informal. La segunda es aquella que se hace sin una estructura fija, en un contexto menos ortodoxo, donde se comentan los casos con compañeros del mismo “nivel”. Y es, ciertamente, muy útil. En más de una ocasión, el mero hecho de “repensar” aquello que se va a exponer a otros para encontrar un enfoque diferente, nuevas ideas o sugerencias, sirve para organizar la información de tal manera que a uno se le ocurren cosas que no había tenido en cuenta previamente. No siempre es necesario hablar con alguien con mayor experiencia, a veces es suficiente con que otra persona aporte una mirada originada desde otra posición, un punto de vista ajeno.

El PIR es una formación que ofrece supervisión constante. Es cierto que esta puede ser desigual, dependiendo del servicio o profesional al cargo de dicha actividad, pero esto solo sucede en algunas rotaciones. Mi propia experiencia durante la residencia puede ser definida como satisfactoria desde el primer día. Recuerdo lo enriquecedor que era tener tres supervisores diferentes durante el año en Centro de Salud Mental, cada uno con sus particularidades y su propio estilo de trabajar y de comentar los casos. Nos organizábamos para que todas las semanas pudiera consultar lo necesario. Pero, sin duda ,lo más útil fue hacer supervisión en vivo, con otro psicólogo clínico sentado a mi lado, observando cómo llevaba la consulta. Al final de la sesión recibía feedback inmediato sobre lo que había hecho bien (lo que ayuda a seguir haciéndolo) y lo que necesitaba mejorar (lo que ayuda a ser consciente de ello y a esforzarse para superarse, practicando lo que se me había señalado). Esta manera de supervisar la volví a poner en práctica más adelante con otro psicólogo clínico, con la misma satisfacción. Son momentos que se te quedan clavados en la memoria, experiencias de las que aprendes mucho.

Dentro de la psicología clínica, en la parte dedicada a la psicoterapia es quizás donde se tiene más en cuenta este tema. Por ejemplo, cuando me encontraba en la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia del Hospital La Paz, todas las semanas se dedicaban dos días a hacer supervisiones grupales de hora y media cada una, además de tener un hueco semanal para supervisión individual.

En este ámbito, el del tratamiento psicológico, a nivel científico todavía quedan cuestiones por mejorar. Por ejemplo, aunque todos damos por hecho que es necesario supervisar, las investigaciones que se han hecho al respecto no han podido demostrar que a mayor número de horas de supervisión, mejores resultados se obtengan en terapia. Esto, probablemente, tenga algún tipo de explicación que todavía desconocemos. Quizás sea necesario revisar los modelos de supervisión y adaptarlos a las particularidades de cada supervisado, así como al contexto en el que se desempeñe la actividad correspondiente y a las metas perseguidas. Es posible que existan supervisores que se ciñen a su modelo de referencia y no se preocupen por comprobar si lo que hacen sirve para cumplir con los objetivos del supervisado (mejorar su desempeño, básicamente). En el caso de profesionales ya formados, la responsabilidad de lo que suceda en su trabajo es suya. Sin embargo, en el caso de personal en formación, los supervisores deben ser más minuciosos en su trabajo y revisar que, en la práctica, lo que hacen, funciona.

Para finalizar, aquí van algunos de los puntos clave que figuran en la guía de la APA mencionada más arriba:

• La supervisión es una competencia profesional que requiere una educación formal y capacitación
  
  
• Prioriza el cuidado del cliente / paciente y la protección del público
  
  
• Se centra en la adquisición de competencias y en el desarrollo profesional del
  supervisado

• Requiere competencias de supervisor en los dominios de competencia supervisados
  
  
• Se basa en la evidencia actual relacionada con la supervisión y las competencias que se supervisan
  
  
• Ocurre dentro de un una relación respetuosa de supervisión, sólida y colaborativa, que incluye componentes de facilitación y evaluación y que se establece, mantiene y repara cuando es necesario

• Implica responsabilidades por parte del supervisor y supervisado

• Intencionalmente infunde e integra las dimensiones de la diversidad en todos los
  aspectos de la práctica profesional  

• Está influida por factores profesionales y personales, incluyendo valores, actitudes, creencias y sesgos interpersonales
  
  
• Se lleva a cabo respetando normas éticas y legales
  
  
• Utiliza un enfoque basado en el desarrollo y la fortaleza
  
  
• Requiere práctica reflexiva y auto-evaluación por parte del supervisor y del supervisado
  
  
• Incorpora feedback bidireccional entre el supervisor y el supervisado

• Incluye la evaluación de la adquisición de las competencias esperadas en el supervisado

• Cumple una función de control de entrada a la profesión
  

• Es distinta de una consulta, de la psicoterapia personal y de la tutoría.

Sobre la titulación de Psicólogo Clínico

Se ve, y mucho, gente anunciándose como “Psicóloga/o Clínica/o” o incluso como “Especialista en Psicología Clínica” sin serlo. Se ve, y mucho, gente justificando el hecho de atribuirse un titulo que no posee, basándose en argumentos de dudosa o nula validez. Se nos acusa, a los que nos tenemos el título oficial y denunciamos aquellas situaciones irregulares, de algo así como querer tener el monopolio de la psicología clínica. Pero lo cierto es que, discusiones a parte, la cuestión de quién puede denominarse “Psicóloga Clínica” o “Psicóloga Especialista en Psicología Clínica”, en el estado español, no depende del criterio un grupo de malvados psicólogos conspiradores que quieren “acaparar” la clínica y obstaculizar el trabajo a otros compañeros (argumento escuchado y leído en más de una ocasión), sino que se encuentra regulada por varias leyes del ámbito sanitario.

La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) señala explícitamente que: "la posesión del título de especialista será necesaria para utilizar de modo expreso la denominación de especialista, para ejercer la profesión con tal carácter y para ocupar puestos de trabajo con tal denominación en centros y establecimientos públicos y privados" (Artículo 16.3).

En el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, el artículo 1 dice textualmente: “Dicho título de Especialista, expedido por el Ministerio de Educación y Cultura, será necesario para utilizar de modo expreso la denominación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y para ocupar puestos de trabajo en establecimientos o instituciones públicas o privadas con tal denominación”.

Más aún, en el Código Deontológico del Psicólogo, de obligado cumplimiento para todo profesional de la psicología (sea ésta clínica o no), existe un artículo (el 51) que dice: “Sin perjuicio de la responsabilidad penal que pueda suponer, constituye una grave violación de la deontología profesional atribuirse en cualquier medio -anuncios, placas, tarjetas de visita, programas, etc-una titulación que no se posee...”

No quedan dudas, por lo tanto, de que se trata de una cuestión regulada por la ley y de la que ningún profesional está exento. Incluso afecta, en cierto sentido, a las competencias, ya que la propia LOPS dice “dicho título [...] será necesario [...] para ejercer la profesión con tal carácter”, es decir, para trabajar en el ámbito de la psicología clínica.

¿Por qué es tan importante este tema? A ninguno nos gusta sentirnos estafados cuando acudimos a un profesional. Esperamos y confiamos en que si el profesional que nos va a a atender en una consulta se presenta como “cardiólogo” sea, efectivamente, ser lo que dice ser. Confiamos en él porque sabemos que tiene una titulación regulada y que para obtenerla ha tenido que cumplir, necesariamente, con el proceso formativo y profesionalizante adecuado que garantice una atención eficaz y de calidad. La relevancia de la cuestión no se limita a la sanidad. Uno espera que el arquitecto al que contrata haya obtenido su título de forma apropiada, al igual que lo espera del piloto del avión en el que viajamos.

Lo repito: se trata de una cuestión legal. Se pueden admitir críticas a las leyes, argumentaciones en contra del sistema por el que se puede obtener el título, etcétera, pero lo que es inadmisible es que haya gente que decida saltárselas porque no le convienen o le parezcan “injustas”. 

Existe personas que utilizan razonamientos del tipo:

“Es injusto que después de hacer una licenciatura/grado no pueda trabajar de lo que me gusta. Yo estudié asignaturas de clínica en la facultad y seguí el itinerario de psicología clínica. Puedo denominarme Psicólogo Clínico si quiero”.

“Tengo muchos másteres y cursos de clínica. Me da igual lo que diga la ley, yo soy Especialista en Psicología Clínica”.

“Es injusto que haya tan pocas plazas para hacer el PIR; el acceso a la especialidad está vetado; no os podéis apropiar del título, los especialistas no sois los únicos psicólogos clínicos”.

“Antes no era así. Esto del título es un invento reciente” o “en otras países no lo ponen tan difícil”.

Y, como consecuencia de estos argumentos, llegan a la conclusión de que “hago lo que me da la gana”. Es llamativo este hecho. Estoy convencido que los profesionales que hacen tal cosa no se pasan el día incumpliendo leyes. No dicen “sacar el carnet de conducir es caro y el examen difícil; yo conduzco muy bien, no necesito que nadie certifique mi capacidad para manejar un coche por la ciudad, así que… ¡allá voy!”. O: “ese semáforo tarda demasiado en ponerse en verde… me lo voy a saltar, porque soy muy prudente y puedo hacerlo sin causar un accidente...”. Nadie argumenta, tampoco que “hay muchos aspirantes a policía y las pruebas son muy exigentes. Además, hay pocas plazas. Yo sé muy bien lo que es un delito y cómo usar un arma. He hecho muchos cursos y amo la profesión. Voy a salir a patrullar la ciudad”.

Por supuesto, a nadie se le ocurre hacer semejantes disparates (bueno, tal vez la parte de saltarse semáforos en rojo si, pero eso no lo hace más correcto), sin embargo, ¿por qué si hacerlo con la psicología clínica? ¿Es que tenemos derecho a infringir las leyes que no nos interesan o no nos benefician? ¿No merece la especialidad una regulación oficial para velar por su salud, dignidad, prestigio, calidad y eficacia? ¿No nos escandalizamos todos los de este gremio cuando una persona que no ha estudiado la carrera se presenta como psicólogo sin serlo? ¿Por qué utilizamos otro criterio con la psicología clínica?

Por último, existen casos de personas que desconocen la ley y se anuncian, sin mala intención, con la titulación sin tenerla. A veces, por cierto, tal vez (o tal vez no) mal informados por su propio colegio oficial de psicólogos. En cualquier caso, el desconocimiento no es excusa. Cuando una persona va a montar su propio negocio, servicio o empresa privado tiene la responsabilidad de asesorarse e informarse adecuadamente antes de publicitarse.

En resumen: no se trata de un tema de competencias, si no de legalidad. Si queremos que la psicología clínica sea respetada y tenida en cuenta, tenemos que ser los psicólogos los primeros en hacerlo. No es una cuestión de querer la exclusividad; la mayoría de clínicos deseamos, apoyamos e incluso trabajamos por iniciativas que buscan el aumento de plazas de formación sanitaria especializada en el Sistema Nacional de Salud. No queremos ser unos pocos. Queremos ser tantos como la población necesite para cuidar de su salud mental. Pero queremos hacerlo bien y con garantías.

NOTA: ¿Qué hacer cuando una persona se anuncia como Psicóloga Clínica sin serlo? Probablemente el primer paso es ponerse en contacto con ella/él, informarle y solicitar que cambie la información que sea necesario modificar. La mayoría de las personas acceden a hacerlo cuando se les solicita de esta manera, con educación y citando la ley. En caso de que esta vía no sea suficiente, el procedimiento oficial consiste en cursar una denuncia deontológica en el Colegio Oficial de Psicólogos al que dicha persona esté colegiada. Existe un modelo que se puede descargar pinchando aquí.

Vacaciones

Después de unos duros meses de trabajo, llega el momento de tomarse unas vacaciones a las que este blog no es ajeno.

Hace unas semanas un profesional de la psicología explicaba que jugar una actividad fundamental y exclusiva de los mamíferos y los reptiles, por lo que es necesario desarrollarla con cierta frecuencia. Entiéndase el verbo "jugar" en un sentido amplio, no exclusivamente en el infantil: ocio, relajación, diversión, etc.

Así que os invito a jugar, a cualquier cosa que os guste y de la forma que más os satisga. Si es necesario, guardando un hueco en la agenda diaria para ello. Vuestra salud mental os lo agradecerá.

Buen verano.

Salud mental en pareja

Dicen que las vacaciones son el caldo de cultivo para los problemas de pareja, las separaciones, etc. No sé hasta que punto esto es cierto (probablemente solo sea un mito), pero lo que si sé es que la calidad de una relación de este tipo entre dos personas afecta a la salud mental de cada uno de los componentes de la misma. Y viceversa. Estamos hablando aquí, una vez más, de la importancia fundamental de los vínculos interpersonales, del estilo de apego y su influencia en la buena salud mental de las personas.

Tan importantes son las relaciones de pareja que se han ganado por méritos propios su propia modalidad de terapia, la psicoterapia de pareja, una categoría que se suele presentar para diferenciarla de la psicoterapia individual, la terapia familiar o la psicoterapia grupal, por ejemplo (si bien en muchas ocasiones se puede incluir dentro de las otras modalidades mencionadas). Pero hoy no voy a centrarme en la terapia. Baste decir que el tratamiento de la pareja suele ser complicado, pero afortunadamente existen procedimientos que han demostrado ser eficaces. De lo que voy a hablar hoy es de aquellas características que hacen que la salud mental de la pareja sea óptima.

“Estar solo no significa traicionar. Ceder no significa ser derrotado. Depender no significa ser débil. Tomar la iniciativa no significa controlar”. Estas palabras corresponden a Salvador Minuchin, una de las figuras más importantes de la terapia familiar, y aparece citada al principio del libro titulado “La pareja: modelos de relación y estilos de terapia”, de José Antonio Ríos. En esta obra, que recopila varios trabajos publicados previamente, se expone una amplia clasificación, basada en diferentes criterios, de los tipos de parejas que se pueden encontrar en la consulta de psicología clínica, con la intención de proponer diferentes maneras de ayudarles a superar los problemas que las llevan a terapia, adaptándose a sus particulares necesidades. Muchas de ellas, la mayoría, muestran ciertos aspectos que les llevan a un funcionamiento problemático (o a ser “ineficaces”, en palabras del autor). Otras, por el contrario, representan tipos de relación asociadas a un desarrollo óptimo. Me centraré en estas últimas, exponiendo cuáles son aquellos factores que caracterizan a las parejas más adaptadas.

Conviene advertir que no hay que tomarse al pie de la letra las siguientes descripciones. Toda pareja tiene su propia ciclo vital en el que se dan ciertos cambios con el curso del tiempo y de los acontecimientos. No es patológico que en ocasiones existan discusiones, malentendidos, problemas de comunicación, etc. Es normal que esto suceda. Lo importante es que este tipo de conflictos no paralicen a la pareja y a sus miembros, que no se conviertan en el centro de sus existencia, bloqueando el desarrollo natural hacia la adaptación y la estabilización.

En primer lugar, puede resultar interesante hacer referencia al clásico concepto desarrollado por Sternberg de la “pirámide del amor”. Este autor describió lo que considera los tres pilares básicos del amor, cuya presencia/ausencia e intensidad da lugar a diferentes tipos de relación romántica: intimidad, pasión y compromiso. El amor “ideal” es aquel que conjuga en una proporción adecuada estos tres aspectos. Por otro lado, Ríos considera que existen tres características básicas en la estructura de la pareja: cohesión, estabilidad y progreso.

En una pareja sin problemas de salud mental existe cierta interdependencia y autonomía de cada uno de los miembros. Es decir, lo que hace/dice/le sucede a uno de ellos, influye en el otro; pero al mismo tiempo, se conserva cierta independencia, cada uno tiene su propio espacio y capacidad de decisión; sus personalidades se siguen desarrollando. Los conflictos pueden aparecer, pero no lo hacen de forma continua. Las parejas “sanas” o “eficaces” están abiertas al cambio y no se resisten de forma rígida al mismo.

La estabilidad y la satisfacción de ambos compañeros es otro aspecto crucial, aunque es importante señalar que ninguna pareja sigue una trayectoria en la que no existan altibajos. Estos son inevitables, por lo que la clave estará en la capacidad para asumirlos y hacerles un hueco en la relación.

Es característico de relaciones funcionales que las reglas (lo que se espera del otro en ámbitos como las relaciones sociales y familiares, la educación de los hijos o el cuidado del hogar, por ejemplo) o acuerdos acerca de los diferentes aspectos que afectan a la dinámica de la pareja sean reconocidas por ambos y estén explicitadas.

Se recomienda que la pareja actúe como un sistema abierto, es decir, que se mantenga en contacto con su entorno de forma constante. En un sistema abierto:

• la conducta de los miembros está en función del presente y de las circunstancias actuales
  
  
• cuando hay diferencias de opinión se producen negociaciones que dan lugar a nuevas formas de relación y comunicación, no a la ruptura de la relación; y este es el tipo de afrontamiento que se muestra ante cualquier crisis que surja
  
  
• ante los desacuerdos no se responde con hostilidad, si no con una actitud de reconocimiento de los mismos y de puesta en marcha de negociaciones y búsqueda de alternativas para solucionar los problemas que aparezcan
  
  
• existe una actitud de colaboración y un fuerte sentido del “nosotros”, sin dejar de lado la individualidad de cada miembro.

Otro punto a destacar a es la “madurez evolutiva”, que se da en aquellas parejas que son capaces de dar respuestas significativas a las situaciones que vive, las resuelve de manera eficaz, es coherente en el tipo de respuestas, tiene estabilidad relativa (no utópica) y con posibilidad de seguir progresando a pesar de los baches que puedan encontrarse. Por lo tanto, se observa un ritmo adecuado a las necesidades de cada uno de los miembros y las de la pareja como sistema en si mismo, un progreso continuado (sin estancamientos innecesarios y permanentes) y una cohesión acompañada de suficiente estabilidad.

En una relación sana, se percibe al otro tal y como es, con sus características positivas y y sus facetas negativas. No se le idealiza ni se trata de encontrar en él/ella a otra persona significativa del pasado o a alguien que satisfaga necesidades personales infantiles. Se percibe, además, que aunque exista un “nosotros”, también hay un “si mismo”, que en la pareja hay un espacio común, pero que este no amenaza la individualidad y autonomía de cada uno.

La comunicación más eficaz es aquella basada en aspectos emocionales, no en los meramente informativos. Se trata de poder expresar sentimientos, estados de ánimo, que acompañan a los sucesos que se narran y que puedan ser escuchados y tolerados por la otra persona, de manera que exista la posibilidad de comunicar lo que cada uno provoca en el otro, en un nivel emocional; saber lo que quiere, lo que necesita, aquello de lo que es capaz.

¿Cómo lograr todo esto? Ese es un tema que nos llevaría mucho espacio y que dependa de las circunstancias particulares de cada caso. Digamos que la mayoría de las parejas son capaces de alcanzar una relación satisactoria por si mismas. Para otros casos, la ayuda de un profesional puede ser muy beneficiosa.

Apego

Esta mañana me encontré en las redes sociales con un artículo publicado en el New York Times titulado “Si, es culpa de tus padres”, firmado por Kate Murphy, y al que se puede acceder (en español) pinchando sobre el título anteriormente indicado.

Hacía tiempo que quería escribir un poco sobre la teoría del apego y parece que ha llegado la ocasión. Lo cierto es que es muy gratificante encontrarse con un artículo en prensa no especializada en el que se trate de forma tan buena un tema complejo como este. La autora ha logrado explicar de forma sencilla, concisa y muy acertada los puntos fundamentales de la teoría del apego, así que remito a los lectores interesados en este asunto y que no tengan conocimientos sobre dicha teoría, al citado artículo. Hay, en cualquier caso, multitud de textos en los que se habla sobre el apego y no es difícil encontrar información al respecto.

Le teoría del apego se ha estudiado en profundidad y ha sobrevivido a medio siglo de investigaciones; es ampliamente aceptada. Las relaciones que tenemos con las personas de nuestro entorno, especialmente con aquellas que son más significativas para nosotros (familia y cuidadores), afectan a nuestro desarrollo cuando somos niños, a nuestra manera de ver el mundo, de relacionarnos con otras personas, a nuestro intelecto, a nuestro estado de ánimo... Especialmente cuando somos pequeños, la manera en que nos traten los adultos que se encargan de nosotros es clave. Como adultos, por supuesto, nos sigue influyendo.

Admito que me ha gustado el título, aunque sea políticamente incorrecto y necesite ser matizado. Me gusta porque tiene parte de razón. Muchos problemas de salud mental, muchos tipos de psicopatología y, sobre todo, aquello que conocemos con la etiqueta de “trastornos de personalidad” tienen su origen en los tratos recibidos por los padres (uso aquí el término “padres” para referirme en general a los cuidadores primarios de los niños). Vaya por delante: estoy convencido de que la gran mayoría de los padres, si no casi todos, desean lo mejor para sus hijos. Pero a veces, con o sin consciencia de ello, la manera que tienen de tratarlos los perjudica más que beneficia. Me refiere, quizás a un pequeño porcentaje de casos, en el que los problemas de apego son más alarmantes.

Los malos tratos físicos y psicológicos, los abusos de cualquier tipo, la negligencia en el cuidado, son todos factores que afectan al desarrollo humano, más aún cuando se producen de forma continuada. Y hay muchos padres, muchos, que tratan mal a sus hijos. Los malos tratos no consisten únicamente en castigos físicos, en pegar. Van más allá, e incluyen los insultos, las descalificaciones, la aplicación de castigos incoherentes, la falta de satisfacción de las necesidades básicas de cualquier persona... En otras ocasiones, se muestran conductas que no podrían categorizarse como malos tratos, pero que igualmente afectan emocionalmente a los pequeños (y a los mayores).

Se ve habitualmente en cualquier consulta de psicología clínica: personas con graves problemas de salud mental que han tenido relaciones de apego inseguro que han contribuido a su sufrimiento y problemas actuales. Les han hecho más vulnerables a los problemas psicológicos. También se ve el otro extremo: personas salen adelante en situaciones muy difíciles gracias al apoyo fundamental de otras, cuyo vínculo se podría definir como apego seguro. En psicoterapia, muchos enfoques se han preocupado de trasladar los principios de la teoría del apego a la consulta. Véase, por ejemplo, el libro “El apego en psicoterapia” de David Wallin, "Teoría del apego y psicoterapia" de Jeremy Holmeso o la Terapia Basada en Mentalización de Bateman y Fonagy. Es momento para recordar que (y no es casualidad) la alianza terapéutica (que tiene que ver mucho con la relación segura entre paciente y psicólogo clínico) es el mejor predictor de los resultados del tratamiento psicológico.

No se trata de culpabilizar (a pesar del título del artículo) a los padres, que no se me entienda mal. Repito: la mayoría intenta hacerlo lo mejor posible y con buenas intenciones. Pero a veces no aciertan. Todos nos equivocamos, los padres también. El papel que tienen como educadores, socializadores, maestros de la vida en general, es quizás uno de los más difíciles del mundo. Y ellos traen a sus espaldas también sus propias experiencias de apego con sus cuidadores y toda una historia personal detrás plagada de dificultades, experiencias, victorias, frustraciones, deseos... Y, de nuevo, hay muchos niños que presentan problemas, a pesar de tener relaciones de apego seguro con sus padres. Por lo tanto, no hay que simplificar en exceso, ni de un lado ni del otro: hay problemas de salud mental cuya fuente es el tipo de apego y otros en los que no tiene nada que ver. Por en medio, quizás lo más habitual: una mezcla de múltiples factores.

Por el bien de nuestra salud y de la de los que queremos: cuidémenos los unos a los otros. Cuidémenos mucho, con afecto, aceptación y paciencia.