lunes, 24 de julio de 2017

La pericia en Psicología Clínica


Hace tiempo que quería escribir de un tema importantísimo para la psicología clínica y del que se habla poco (al menos hasta ahora, y en comparación con otros temas). Se trata del expertise, palabra que se traduce como pericia y que es uno de los pilares básicos de la psicología basada en la evidencia. Recordemos que la Asociación de Psicología Americana (APA) ha definido la práctica de la psicología basada en la evidencia (o en “pruebas”, lo que sería una traducción más adecuada a nuestro idioma) como “la integración de los mejores hallazgos de la investigación con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias de los pacientes”. Como ya dije en otra ocasión, algunos profesionales confunden la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, que forman parte del primer factor al que hace referencia la definición de la APA. Esta confusión lleva a dejar de lado los otros dos aspectos del concepto: las características del paciente y la pericia del profesional. Ambos han mostrado estar más relacionados con los resultados de la intervención psicológica que el modelo de tratamiento.



He tardado en escribir sobre la pericia clínica porque sabía que existía un artículo en preparación referente a este tema y quise esperar a su publicación para aprovechar la ocasión y recomendar su lectura. El trabajo en cuestión se titula “En busca de nuestra mejor versión: pericia y excelencia en Psicología Clínica”, escrito por Javier Prado, Sergio Sánchez y Félix Inchausti (autores de otros artículos recientes comentados en este blog) y es, hasta donde yo sé, la primera publicación escrita en español sobre clinical expertise. El paper, al que se puede acceder pinchando sobre el título, es interesante y estimulante por al menos tres motivos:

  • introduce la temática en la literatura científica española, sirviendo de primera toma de contacto para aquellos profesionales no familiarizados con la materia

  • introduce también el concepto de práctica deliberativa, que empieza a generar interés en el campo de la psicoterapia

  • por último, pone en relación estos aspectos con el sistema de formación PIR, defendiendo su importancia de cara a la excelencia clínica

En Estados Unidos, donde acostumbran a sacarnos bastante ventaja en estos temas, la pericia clínica lleva unos pocos años siendo objeto de debate por parte de algunos de los profesionales más importantes de la psicología clínica y de la psicoterapia. Hay tres lecturas, algunas citadas en el trabajo anteriormente mencionado (por cierto, a cuyos autores debo el haber llegado hasta ellas), a las que me he estado dedicando durante las últimas semanas y que, en mi opinión, merecen ser abordadas por cualquier profesional interesado en hacer su trabajo lo mejor posible (o en la búsqueda de su “mejor versión”):

  • El Volumen 45 (nº 1) de la revista The Counselling Psychologist, dedicado exclusivamente a la pericia en psicoterapia, donde se discute su definición y los factores asociados a ella.

  • Deliberate Practice for Psychotherapists: a guide to improve clinical effectiveness, libro de Tony Rousmaniere. Aquí se trata de un tema más específico, el de la práctica deliberativa. De forma muy resumida, se trata de un tipo de entrenamiento que ha mostrado llevar a altos niveles de rendimiento en otro tipo de disciplinas, como los deportes o la música, y que consiste en practicar de maneras específicas y eficaces habilidades que necesitan ser mejoradas. Empieza a desarrollarse un interés creciente en la manera de aplicar este tipo de práctica a la psicoterapia, con el fin de que el profesional pueda obtener mejores resultados con sus clientes. Rousmaniere explica su propia lucha personal para llegar a tener mayor pericia clínica y propone una serie de ejercicios que pueden ayudar a otros profesionales a obtener mayores cotas de efectividad en su trabajo.

  • The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training, editado por Rousmaniere, Scott Miller, Rodney Goodyear y Bruce Wampold. En esta obra se abordan diversos temas relacionados con la pericia, la práctica deliberativa y la eficacia en psicoterapia, tocando aspectos como las características de los terapeutas que obtienen mejores resultados, la supervisión y la formación de los clínicos, entre otros.

Lo “malo” es que estas tres referencias están (cómo no) en inglés. Pronto caerá en mis manos otro libro sobre lo que hace más eficaz a un psicoterapeuta que a otro. Porque aquí está una de las claves de la relevancia de este tema: algunos clínicos son mejores que otros. Y cuando digo que son mejores me refiero a que obtienen mejores resultados, en el sentido de que las personas que acuden en busca de sus servicios tendrán más probabilidad de mejorar que si acudieran a los de otro profesional. De manera que el factor “terapeuta” tiene una influencia importante en los resultados de la psicoterapia y por ello es importante dilucidar qué aspectos pueden potenciar esa parte.

Adentrarse en la cuestión de la pericia es una experiencia apasionante para el profesional interesado en saber qué es lo que puede hacer para ayudar más y mejor a sus pacientes. Y es necesario conocer y estudiar estos aspectos, ya que si bien es cierto que en término promedio los clínicos lograr resultados positivos en sus clientes, también lo es el hecho de que en torno al 50% de las personas que acuden a terapia... acaban abandonándola. Es cierto que parte de ese porcentaje deja de acudir a consulta tras haber mejorado, pero en otros casos sucede porque la persona no ha notado ningún cambio o incluso ha empeorado. Es nuestro deber tratar de mejorar estos porcentajes, especialmente cuando conocemos investigaciones que advierten que algunos terapeutas obtienen resultados negativos de forma consistente. Pero la eficacia de los profesionales se puede mejorar y esta es la idea detrás de este tipo de investigaciones.

Aquí los datos nos enfrentan con realidades sorprendentes y, en ocasiones, preocupantes. Por ejemplo, se da por supuesto que a mayor experiencia (más años trabajados o mayor número de consultas realizadas), mejores resultados. Sin embargo, lo que han mostrado las investigaciones es que no existe tal relación y, básicamente, los que eran buenos lo siguen siendo con el paso del tiempo (sin mejorías significativas) y los que tenían peores resultados continúan igual después de haber adquirido más experiencia. En algunos casos, incluso se observa un empeoramiento en los resultados. También sucede que los profesionales tenemos la tendencia a sobrestimar lo eficaces que somos. Precisamente, parece ser que dudar de la propia efectividad se asocia a mejores resultados para los pacientes.

En el tercer capítulo de The Cycle of Excellence, Bruce Wampold ofrece una tabla en la que se recogen aquellas características de los terapeutas que los hacen más eficaces, así como aquellas otras que no influyen en los resultados del tratamiento. Las primeras serían las siguientes: 
 
  • Capacidad para formar una alianza terapéutica con un amplio rango de pacientes con características/problemáticas diferentes.

  • Habilidades interpersonales facilitadoras, tales como fluídez verbal, empatía, capacidad de expresión emocional, capacidad de persuasión, habilidad para promover esperanza en el cliente, centrarse en el problema, llevar a cabo un tratamiento convincente, dudar sobre su propia eficacia o la práctica deliberativa.

Con respecto a aquellas características del profesional que no afectan a los resultados, tenemos factores como la edad, el sexo, la orientación teórica o la adherencia a un protocolo de tratamiento, entre otros.

En el mismo libro hay un capítulo en el que se narra la experiencia en un centro clínico formado por varios profesionales a los que se les ofreció comenzar a monitorizar sus resultados (es decir, los de sus clientes). Es llamativo observar como muchos de ellos decidieron cambiar de trabajo antes que prestarse a obtener feedback de su rendimiento, a pesar de que no se trataba de juzgarlos ni de hacer un ranking para ver quienes eran mejores y quienes peores. Se trataba de darles la oportunidad de encontrar formas de mejorar, de desarrollarse como terapeutas.Y no quisieron aprovecharla.


Al final, cuanto mejores seamos nosotros como psicólogos clínicos, mejor será la salud mental de las personas a las que atendemos. Esa es nuestra principal obligación y trabajos como los mencionados en este artículo empujan en dirección hacia la excelencia y hacia el afianzamiento de la profesión como un bien social de inestimable valor.

viernes, 21 de julio de 2017

Salud mental en pareja

Dicen que las vacaciones son el caldo de cultivo para los problemas de pareja, las separaciones, etc. No sé hasta que punto esto es cierto (probablemente solo sea un mito), pero lo que si sé es que la calidad de una relación de este tipo entre dos personas afecta a la salud mental de cada uno de los componentes de la misma. Y viceversa. Estamos hablando aquí, una vez más, de la importancia fundamental de los vínculos interpersonales, del estilo de apego y su influencia en la buena salud mental de las personas.

Tan importantes son las relaciones de pareja que se han ganado por méritos propios su propia modalidad de terapia, la psicoterapia de pareja, una categoría que se suele presentar para diferenciarla de la psicoterapia individual, la terapia familiar o la psicoterapia grupal, por ejemplo (si bien en muchas ocasiones se puede incluir dentro de las otras modalidades mencionadas). Pero hoy no voy a centrarme en la terapia. Baste decir que el tratamiento de la pareja suele ser complicado, pero afortunadamente existen procedimientos que han demostrado ser eficaces. De lo que voy a hablar hoy es de aquellas características que hacen que la salud mental de la pareja sea óptima.




Estar solo no significa traicionar. Ceder no significa ser derrotado. Depender no significa ser débil. Tomar la iniciativa no significa controlar”. Estas palabras corresponden a Salvador Minuchin, una de las figuras más importantes de la terapia familiar, y aparece citada al principio del libro titulado “La pareja: modelos de relación y estilos de terapia”, de José Antonio Ríos. En esta obra, que recopila varios trabajos publicados previamente, se expone una amplia clasificación, basada en diferentes criterios, de los tipos de parejas que se pueden encontrar en la consulta de psicología clínica, con la intención de proponer diferentes maneras de ayudarles a superar los problemas que las llevan a terapia, adaptándose a sus particulares necesidades. Muchas de ellas, la mayoría, muestran ciertos aspectos que les llevan a un funcionamiento problemático (o a ser “ineficaces”, en palabras del autor). Otras, por el contrario, representan tipos de relación asociadas a un desarrollo óptimo. Me centraré en estas últimas, exponiendo cuáles son aquellos factores que caracterizan a las parejas más adaptadas.

Conviene advertir que no hay que tomarse al pie de la letra las siguientes descripciones. Toda pareja tiene su propia ciclo vital en el que se dan ciertos cambios con el curso del tiempo y de los acontecimientos. No es patológico que en ocasiones existan discusiones, malentendidos, problemas de comunicación, etc. Es normal que esto suceda. Lo importante es que este tipo de conflictos no paralicen a la pareja y a sus miembros, que no se conviertan en el centro de sus existencia, bloqueando el desarrollo natural hacia la adaptación y la estabilización.

En primer lugar, puede resultar interesante hacer referencia al clásico concepto desarrollado por Sternberg de la “pirámide del amor”. Este autor describió lo que considera los tres pilares básicos del amor, cuya presencia/ausencia e intensidad da lugar a diferentes tipos de relación romántica: intimidad, pasión y compromiso. El amor “ideal” es aquel que conjuga en una proporción adecuada estos tres aspectos. Por otro lado, Ríos considera que existen tres características básicas en la estructura de la pareja: cohesión, estabilidad y progreso.

En una pareja sin problemas de salud mental existe cierta interdependencia y autonomía de cada uno de los miembros. Es decir, lo que hace/dice/le sucede a uno de ellos, influye en el otro; pero al mismo tiempo, se conserva cierta independencia, cada uno tiene su propio espacio y capacidad de decisión; sus personalidades se siguen desarrollando. Los conflictos pueden aparecer, pero no lo hacen de forma continua. Las parejas “sanas” o “eficaces” están abiertas al cambio y no se resisten de forma rígida al mismo.

La estabilidad y la satisfacción de ambos compañeros es otro aspecto crucial, aunque es importante señalar que ninguna pareja sigue una trayectoria en la que no existan altibajos. Estos son inevitables, por lo que la clave estará en la capacidad para asumirlos y hacerles un hueco en la relación.

Es característico de relaciones funcionales que las reglas (lo que se espera del otro en ámbitos como las relaciones sociales y familiares, la educación de los hijos o el cuidado del hogar, por ejemplo) o acuerdos acerca de los diferentes aspectos que afectan a la dinámica de la pareja sean reconocidas por ambos y estén explicitadas.

Se recomienda que la pareja actúe como un sistema abierto, es decir, que se mantenga en contacto con su entorno de forma constante. En un sistema abierto:
  • la conducta de los miembros está en función del presente y de las circunstancias actuales

  • cuando hay diferencias de opinión se producen negociaciones que dan lugar a nuevas formas de relación y comunicación, no a la ruptura de la relación; y este es el tipo de afrontamiento que se muestra ante cualquier crisis que surja

  • ante los desacuerdos no se responde con hostilidad, si no con una actitud de reconocimiento de los mismos y de puesta en marcha de negociaciones y búsqueda de alternativas para solucionar los problemas que aparezcan

  • existe una actitud de colaboración y un fuerte sentido del “nosotros”, sin dejar de lado la individualidad de cada miembro.

Otro punto a destacar a es la “madurez evolutiva”, que se da en aquellas parejas que son capaces de dar respuestas significativas a las situaciones que vive, las resuelve de manera eficaz, es coherente en el tipo de respuestas, tiene estabilidad relativa (no utópica) y con posibilidad de seguir progresando a pesar de los baches que puedan encontrarse. Por lo tanto, se observa un ritmo adecuado a las necesidades de cada uno de los miembros y las de la pareja como sistema en si mismo, un progreso continuado (sin estancamientos innecesarios y permanentes) y una cohesión acompañada de suficiente estabilidad.

En una relación sana, se percibe al otro tal y como es, con sus características positivas y y sus facetas negativas. No se le idealiza ni se trata de encontrar en él/ella a otra persona significativa del pasado o a alguien que satisfaga necesidades personales infantiles. Se percibe, además, que aunque exista un “nosotros”, también hay un “si mismo”, que en la pareja hay un espacio común, pero que este no amenaza la individualidad y autonomía de cada uno.

La comunicación más eficaz es aquella basada en aspectos emocionales, no en los meramente informativos. Se trata de poder expresar sentimientos, estados de ánimo, que acompañan a los sucesos que se narran y que puedan ser escuchados y tolerados por la otra persona, de manera que exista la posibilidad de comunicar lo que cada uno provoca en el otro, en un nivel emocional; saber lo que quiere, lo que necesita, aquello de lo que es capaz.

¿Cómo lograr todo esto? Ese es un tema que nos llevaría mucho espacio y que dependa de las circunstancias particulares de cada caso. Digamos que la mayoría de las parejas son capaces de alcanzar una relación satisactoria por si mismas. Para otros casos, la ayuda de un profesional puede ser muy beneficiosa.

lunes, 10 de julio de 2017

Apego

Esta mañana me encontré en las redes sociales con un artículo publicado en el New York Times titulado “Si, es culpa de tus padres”, firmado por Kate Murphy, y al que se puede acceder (en español) pinchando sobre el título anteriormente indicado.

Hacía tiempo que quería escribir un poco sobre la teoría del apego y parece que ha llegado la ocasión. Lo cierto es que es muy gratificante encontrarse con un artículo en prensa no especializada en el que se trate de forma tan buena un tema complejo como este. La autora ha logrado explicar de forma sencilla, concisa y muy acertada los puntos fundamentales de la teoría del apego, así que remito a los lectores interesados en este asunto y que no tengan conocimientos sobre dicha teoría, al citado artículo. Hay, en cualquier caso, multitud de textos en los que se habla sobre el apego y no es difícil encontrar información al respecto.

Le teoría del apego se ha estudiado en profundidad y ha sobrevivido a medio siglo de investigaciones; es ampliamente aceptada. Las relaciones que tenemos con las personas de nuestro entorno, especialmente con aquellas que son más significativas para nosotros (familia y cuidadores), afectan a nuestro desarrollo cuando somos niños, a nuestra manera de ver el mundo, de relacionarnos con otras personas, a nuestro intelecto, a nuestro estado de ánimo... Especialmente cuando somos pequeños, la manera en que nos traten los adultos que se encargan de nosotros es clave. Como adultos, por supuesto, nos sigue influyendo.

Admito que me ha gustado el título, aunque sea políticamente incorrecto y necesite ser matizado. Me gusta porque tiene parte de razón. Muchos problemas de salud mental, muchos tipos de psicopatología y, sobre todo, aquello que conocemos con la etiqueta de “trastornos de personalidad” tienen su origen en los tratos recibidos por los padres (uso aquí el término “padres” para referirme en general a los cuidadores primarios de los niños). Vaya por delante: estoy convencido de que la gran mayoría de los padres, si no casi todos, desean lo mejor para sus hijos. Pero a veces, con o sin consciencia de ello, la manera que tienen de tratarlos los perjudica más que beneficia. Me refiere, quizás a un pequeño porcentaje de casos, en el que los problemas de apego son más alarmantes.

Los malos tratos físicos y psicológicos, los abusos de cualquier tipo, la negligencia en el cuidado, son todos factores que afectan al desarrollo humano, más aún cuando se producen de forma continuada. Y hay muchos padres, muchos, que tratan mal a sus hijos. Los malos tratos no consisten únicamente en castigos físicos, en pegar. Van más allá, e incluyen los insultos, las descalificaciones, la aplicación de castigos incoherentes, la falta de satisfacción de las necesidades básicas de cualquier persona... En otras ocasiones, se muestran conductas que no podrían categorizarse como malos tratos, pero que igualmente afectan emocionalmente a los pequeños (y a los mayores).

Se ve habitualmente en cualquier consulta de psicología clínica: personas con graves problemas de salud mental que han tenido relaciones de apego inseguro que han contribuido a su sufrimiento y problemas actuales. Les han hecho más vulnerables a los problemas psicológicos. También se ve el otro extremo: personas salen adelante en situaciones muy difíciles gracias al apoyo fundamental de otras, cuyo vínculo se podría definir como apego seguro. En psicoterapia, muchos enfoques se han preocupado de trasladar los principios de la teoría del apego a la consulta. Véase, por ejemplo, el libro “El apego en psicoterapia” de David Wallin, "Teoría del apego y psicoterapia" de Jeremy Holmeso o la Terapia Basada en Mentalización de Bateman y Fonagy. Es momento para recordar que (y no es casualidad) la alianza terapéutica (que tiene que ver mucho con la relación segura entre paciente y psicólogo clínico) es el mejor predictor de los resultados del tratamiento psicológico.

No se trata de culpabilizar (a pesar del título del artículo) a los padres, que no se me entienda mal. Repito: la mayoría intenta hacerlo lo mejor posible y con buenas intenciones. Pero a veces no aciertan. Todos nos equivocamos, los padres también. El papel que tienen como educadores, socializadores, maestros de la vida en general, es quizás uno de los más difíciles del mundo. Y ellos traen a sus espaldas también sus propias experiencias de apego con sus cuidadores y toda una historia personal detrás plagada de dificultades, experiencias, victorias, frustraciones, deseos... Y, de nuevo, hay muchos niños que presentan problemas, a pesar de tener relaciones de apego seguro con sus padres. Por lo tanto, no hay que simplificar en exceso, ni de un lado ni del otro: hay problemas de salud mental cuya fuente es el tipo de apego y otros en los que no tiene nada que ver. Por en medio, quizás lo más habitual: una mezcla de múltiples factores.

Por el bien de nuestra salud y de la de los que queremos: cuidémenos los unos a los otros. Cuidémenos mucho, con afecto, aceptación y paciencia.

viernes, 30 de junio de 2017

El Psicoanálisis demonizado

Veo con cierta frecuencia hablar a algunas personas bastante mal del psicoanálisis: desde profesionales de la psicología y la psicoterapia hasta personas que se acercan a la materia desde otros campos de conocimiento. Veo (uso el verbo “ver” y no el verbo “oír”, porque es algo que especialmente me encuentro en otros blogs o sitios de internet) hablar muy mal de ello y es algo que, en parte, me molesta. Vaya por delante que no soy psicoanalista y que en mi trabajo hay muy poco o nada del método usado por esta centenaria escuela de terapia. Sin embargo, creo que se merece un mínimo respeto por varias razones que iré exponiendo en las siguientes líneas.

Las cosas claras: el psicoanálisis está excluido explícitamente de la Cartera de Servicios Comunes de Atención Especializada de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS) y ello es por buenos motivos. El estilo clásico y ortodoxo, el que muchos conocen por su amplia difusión en la cultura popular (especialmente en la norteamericana) durante la mitad del siglo pasado, no es un método de psicoterapia eficaz y mucho menos eficiente. O, al menos, no hay trabajos rigurosos que demuestren que lo sea. Además, el encuadre de psicoanálisis clásico supone la programación de hasta 3 y 4 sesiones a la semana durante varios años, algo imposible de asumir por el SNS. Muchos de los conceptos desarrollados por Freud a principios del siglo XX carecen de cualquier validez a día de hoy.

Dicho lo anterior, no se puede negar la influencia que el psicoanálisis ha tenido para el desarrollo de la psicología clínica y de la psicoterapia. Independientemente de la existencia o ausencia de un sustento científico, este enfoque abrió las puertas a un nuevo tipo de terapia psicológica fundamentada en la relación estrecha entre profesional y paciente, a la “curación por la palabra” (aunque ya existían antecedentes muy remotos de esta idea), a la comprensión de los problemas de salud mental como algo que iba más allá del síntoma, donde los conflictos intra e interpersonales cobraban protagonismo en la salud y enfermedad de las personas. Muchas de las ideas que surgieron desde esta orientación se han mantenido y han sido adoptados por la mayoría de modelos de psicoterapia que si han mostrado ser eficaces; en ocasiones, con nombres y explicaciones diferentes a las originales, pero claramente vinculados con los presupuestos originales. Por ejemplo, la importancia de la alianza terapéutica, los conceptos de transferencia y contratransferencia (actualizados y revisados), los mecanismos de defensa (al menos algunos de ellos), la influencia de las experiencias tempranas en el desarrollo de la personalidad...

Comparto muchas de las críticas que leo y escucho, igualmente. Yo no aconsejaría a un familiar o un conocido que fuera a una consulta en la que tiene que situarse en un diván en posición yacente, mientras la analista le da la espalda y se esfuerza por mostrar esa supuesta neutralidad extrema que debe tener. Creo que ese tipo de enfoque está desfasado. Aún así, respeto a quien decida analizarse de esta manera.

Lo malo, en mi opinión, es que algunas personas que opinan sobre este tema lo hacen partiendo de prejuicios y sin conocer toda la información (o descalificando e ignorando aquella que desconfirma sus argumentos). Casi desde sus comienzos, el psicoanálisis fue desarrollándose, refinándose y actualizándose. Hubo vida más allá de Freud, desde bien pronto. Los denominados “neofreudianos” y los teóricos de las “relaciones objetales” mostraron otro tipo de método psicoanalítico que diferían en algunos aspectos al psicoanálisis ortodoxo: menor frecuencia de sesiones, terapias más breves, focalizadas en el yo, teniendo muy en cuenta las relaciones sociales, etc.

Así, hoy en día contamos con la psicoterapia psicodinámica, que es, por decirlo así, la versión moderna (aunque tiene décadas de desarrollo) del psicoanálisis, que utiliza un encuadre no muy diferente al de los otros grandes modelos de terapia psicológica. Los críticos de los que he ido hablando tienden a desaprobar también este tipo de enfoque y aquí es donde queda al descubierto su falta de conocimiento. Las psicoterapias psicodinámicas han mostrado ser eficaces para multitud de trastornos y así se puede comprobar, por ejemplo, en el artículo de Fonagy en el que presenta los resultados de metanálisis donde se encuentra que tanto las terapias largas como breves obtienen resultados favorables. Y esto es así para problemas tales como depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad o consumo de cocaína, entre otros.

Algunas de las personas que critican este tipo de terapias suelen ser defensoras de los tratamientos empíricamente validados (que suelen confundir frecuentemente con la psicología basada en la evidencia, de la que forman parte, pero que no son el único elemento). A pesar de ello, pasan por alto que varios de esos tratamientos validados están basados en psicoterapias psicodinámicas. Por ejemplo, dos de los cuatro tipos de tratamientos que gozan de evidencia para el trastorno límite de personalidad se fundamentan o parten de fundamentos psicodinámicos: la terapia basada en la mentalización y la terapia centrada en la transferencia. Para el tratamiento de la depresión, también existe evidencia acerca de la eficacia de la psicoterapia psicodinámica breve.

Basta leer algunos artículos y libros basados en este tipo de enfoque para darse cuenta que hay una diferencia bastante grande con el psicoanálisis ortodoxo. Los programas de tratamiento actuales gozan de buena salud y de pruebas científicas que indican su eficacia.

A aquellos profesionales (psicólogos) que critican de forma salvaje las psicoterapias psicodinámicas actuales no viene de más recordarles lo que dice el código deontológico del psicólogo: “Sin perjuicio de la crítica científica que estime oportuna, en el ejercicio de la profesión, el/la Psicólogo/a no desacreditará a colegas u otros profesionales que trabajan con sus mismos o diferentes métodos, y hablará con respeto de las escuelas y tipos de intervención que gozan de credibilidad científica y profesional”. Como he indicado más arriba, en el momento actual disponemos de suficiente evidencia que avala la eficacia de este enfoque y por este motivo, aunque no compartamos su marco teórico, los profesionales que utilizan este modelo merecen nuestro respeto.

Sea bienvenido, siempre, el debate acerca de este tipo de cuestiones. Es necesario y beneficioso para todos. No es obligatorio compartirlo ni aceptarlo todo sin cuestionamiento o críticas. Pero que sean hechas siempre de una forma respetuosa y teniendo en cuenta todos los datos, no solo los que confirman nuestro punto de vista.

viernes, 23 de junio de 2017

Facultades de Psicología: el negocio de la desesperación



En más de una ocasión he dedicado este espacio a contenidos controvertidos o polémicos sobre psicología en general y psicología clínica en particular. Escribir acerca de estas cuestiones me resulta mucho más estimulante que hacerlo sobre otros temas más básicos de los que ya poco más hay que decir. Me interesa especialmente todo aquello que tenga que ver con la auto crítica y la reflexión desde dentro de la profesión: aquí he escrito sobre la polémica entre diferentes figuras profesionales dentro de la psicología sanitaria, algunos desarrollos de la profesión, el negocio montado alrededor de la psicología o, recientemente, el negocio escondido detrás de las acreditaciones. De la entrada del año pasado acerca del negocio de la psicología ha salido incluso un artículo sobre psicoterapia que ha estado varios meses parado en mi portátil y que espero que en los próximos meses, en colaboración con un amigo y colega de profesión, esté publicado en alguna revista del campo. Pero ahora le ha llegado el turno a la universidad.

Con el sugerente título “Del Libro Blanco del título de Grado en Psicología al negocio de la desesperación: análisis cuantitativo de los estudios de Psicología en España durante la década de 2005-2015” se ha publicado un artículo que ha sido difundido esta misma semana en su edición digital y que aparecerá en el próximo número de la edición en papel de “Papeles del Psicólogo”, la revista del Colegio de Psicólogos. Quedaos con las palabras que dan título a esta entrada, “negocio de la desesperación”, porque ahí se encuentra una de las claves del trabajo.

Escrito, entre otros, por varios de los autores de Nuevas controversias en psicología sanitaria: un análisis libre de ruido”, se trata de un estudio que pone al descubierto cuestiones alarmantes que afectan a la carrera de psicología. Basten algunos fragmentos extraídos del artículo para entender la relevancia de lo que aquí se trata:

El concepto de Libro Blanco hace referencia a la elaboración de un documento, por lo general a instancias del Gobierno, en el que se describe una situación particular junto con los procesos y procedimientos que auxilian la toma de decisiones”.

El Libro Blanco realiza una serie de propuestas a modo de recomendaciones que se derivan de la situación analizada. Una de las más destacadas aborda específicamente la cuestión del tamaño de la oferta formativa en Psicología señalando lo <excesivo y desajustado> del volumen de estudiantes y profesionales existentes en España. Motivo por el que propone explícitamente la reducción del número de alumnos que acceden a la titulación”.

Los indicadores de inserción laboral señalaban que “la oferta de licenciados y la demanda real de dichos profesionales en la sociedad no están equilibradas” (…) “una titulación política, social y económicamente rentable que ha dado lugar a la proliferación de Facultades de Psicología en las universidades españolas. Este hecho no ha ocurrido normalmente en el resto de Europa” (…) Abordar la elevada tasa de fracaso académico y restringir el número de estudiantes se señalaba como esencial para lograr converger con los criterios de excelencia formativa delineados por el EEES, así como para mejorar las tasas de inserción laboral de los egresados. En consecuencia, 10 años después, el propósito del presente trabajo consiste en analizar el grado de implementación de las medidas y propuestas del Libro Blanco hasta el 2015, y presentar modelos de pronóstico en base a las tendencias”.

Para aquellas personas que no estén familiarizadas con terminología técnica y estadística, quizás la parte donde se explica la metodología pueda resultar algo densa. Sin embargo, su presencia está totalmente justificada y es necesaria para entenderlo todo a la perfección. Esta parte muestra que las conclusiones a las que se llega no son meras impresiones subjetivas, si no que existen datos que señalan que algo turbio está sucediendo con la psicología y que no se trata de defender “los intereses personales” de unos pocos ni los de determinados grupos (aquellos que denuncian la situación) si no de mostrar lo que está ocurriendo en algunos sectores de la universidad: la perversión del conocimiento, su instrumentalización y mercantilización, más allá de las necesidades e intereses de la comunidad.

Los resultados del estudio son bastante claros: “Desde el año 2005, se incrementa el número total de centros donde se imparte el Grado de Psicología en España desde 33 hasta 52, lo que supone un incremento del 57% en una década (Figura 1). Este incremento es más acentuado para las centros adscritos a universidades privadas, que pasaron de 10 a 23, lo que supone un crecimiento del 130%. Respecto a los centros adscritos a universidades públicas, el incremento es de 23 en el curso 2005-06 a 29 en el curso 2015-16, lo que supone un crecimiento del 26,08%”.

Pero el plato fuerte llega en la sección de “Discusión” y en la de “Conclusiones”. Ojo, porque vienen curvas:

A la luz de los resultados, sobresale una clara discrepancia entre lo recomendado en dicho documento y las medidas adoptadas en cuanto a la oferta docente y al crecimiento del número de graduados. En la última década, marcada en lo económico por una de las mayores crisis económicas de la historia de España, se ha experimentado un incremento superior al 26% en el número total de centros donde se imparte el Grado de Psicología, un 130% en las de naturaleza privada, lo cual caracteriza la década 2005-15 como una de las más fructíferas en este sentido. Similarmente, el número de alumnos matriculados evolucionó con una tasa de incremento anual superior al 2%, por encima del 6% en el caso de la matriculación en universidades privadas”.

Durante la reciente I Jornada de la División de Psicología Clínica y de la Salud: Actualidad y retos, organizada por el Consejo General de la Psicología, el Dr. Núñez Partido, en representación de la Junta Directiva de la Conferencia de Decanos de Psicología de las Universidades Españolas, profundizaba de forma meridiana en esta rentabilidad con las siguientes palabras: “como los alumnos dan dinero […] lógicamente parar eso [el número de alumnos] ahora mismo, con este nivel de demanda, es como pretender cerrar una tienda de caramelos que está siendo un éxito” (ver en Consejo General de la Psicología, 2016, 1:12:41; Núñez Partido, 2016). Estas palabras describen un sistema de formación universitario centrado en la consolidación del poder de la propia facultad de psicología en el acceso a recursos frente a amenazas internas (diferentes facultades dentro de la misma universidad) y externas (competencia frente a otras facultades de psicología) a través del incremento de la oferta de estudios. Si bien es compresible la aspiración de cualquier organización a sobrevivir en un entorno competitivo, no lo es la aspiración al crecimiento por el crecimiento al margen de la responsabilidad social de la Universidad”.

Crecimientos como el analizado, describen un sistema universitario mercantilizado que corre el riesgo de alejarse de la búsqueda del conocimiento, de la excelencia, de la investigación, distorsionando en última instancia el desarrollo profesional que justifica su existencia. Esta hipertrofia necesita incorporar progresivamente más alumnos para mantener la dinámica económica, cristalizando en un funcionamiento decadente que pone en jaque a la demanda profesional real que no es proporcional y en riesgo de colapso a la disciplina misma”.

Y señalan con rotundidad que “un total de demandantes de empleo por encima de tres promociones completas de egresados convierten una elección inicialmente atractiva en una fuente de frustración y desesperación, para muchos, crónica”.

Necesitamos más trabajos de este tipo, cargados de crítica y reflexión, y que no tienen ningún afán destructivo ni en favor del interés personal, como desde algunos contextos (aquellos ocupados por ciertos personajes aferrados a un cómodo sillón que permite una posición aún más cómoda, mientras miles de psicólogos tienen que reinventarse y lidiar con la frustración y la desesperación a la que se refieren los autores del artículo) si no el de abrir un debate tan incómodo (para algunos) como imprescindible (para la profesión).

Se puede acceder al artículo completo desde el siguiente enlace:
 DEL LIBRO BLANCO DEL TÍTULO DE GRADO EN PSICOLOGÍA AL NEGOCIO DE LA DESESPERACIÓN: ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LOS ESTUDIOS DE PSICOLOGÍA EN ESPAÑA DURANTE LA DÉCADA 2005-2015.


sábado, 17 de junio de 2017

10 Años de UFIP + Monte Miseria

Últimamente actualizo poco el blog; un montón de tareas me mantienen ocupado: las consultas, exámenes de oposición, un curso universitario a distancia, preparación de clases de AsturPIR, el desarrollo de un par de artículos, la lectura de algunos libros más que interesantes... Y como me “obligo” a guardarme al día un tiempo suficiente para descansar y para el ocio, las 24 horas del día se quedan cortas. Por si fuera poco, y por diferentes motivos, al fin me he decidido a comenzar una ardua pero interesante tarea: registrar la información de todas mis consultas con el fin de autoevaluar mis resultados y analizar una serie de variables. Así que hoy vengo por estos lares básicamente a mostrar que sigo activo y, de paso, recomendar un par de lecturas.

La primera de ellas tiene que ver con la publicación en la revista Átopos del artículo “Diez años de la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia (UFIP) del Hospital Universitario La Paz de Madrid (2006-2016)”. En este trabajo, las autores explican en qué consiste la UFIP y su método de trabajo. Recomiendo su lectura por una cuestión básicamente personal: con ellas realicé, durante 4 meses, mi rotación externa durante el PIR. Mi experiencia fue muy grata: aprendí muchas cosas nuevas, me sirvió para mejorar el conocimiento sobre mis competencias profesionales y me empujó a probar nuevas formas de trabajar en terapia. Además, me llevé un buen recuerdo de todo el equipo de la UFIP, especialmente de mi supervisora, Carmen Bayón.



Otra lectura muy diferente tiene forma de novela. Me acordé de ella la semana pasada durante una conversación con otros psicólogos clínicos sobre nuestra profesión. Alguien hizo un comentario (la conversación fue derivando y se me olvidó preguntar si aquello que dijo estaba relacionado con la asociación que hice) que llevó mi mente a un aspecto clave del libro “Monte Miseria”, escrito por Samuel Shem (que es un seudónimo del psiquiatra Stephen Bergman). Esta novela es la continuación de otra ficción clásica para los estudiantes de medicina, “La casa de Dios”, una narración ficticia protagonizada por un estudiante de dicha profesión sanitaria. “Monte Miseria” trata sobre el período de residencia en psiquiatría del protagonista del anterior libro. Es ficción, pero basada en vivencias reales del autor, teñidas de humor en algunas ocasiones (impagable el personaje de la psicoanalista) y llenas de dramatismo en otras. Aunque trate sobre psiquiatría, creo que en muchos momentos la residente de psicología clínica puede sentirse muy identificada. Merece la pena leerla, sin duda. Me la recomendó un amigo y, aunque la obra está descatalogada y es difícil de conseguir, tuve la suerte de encontrar un ejemplar en una biblioteca pública de A Coruña.

Hoy termino aquí, no tengo tiempo para mucho más (es sábado y creo que merezco un descanso). Ahora continuaré con una lectura que me tiene enganchado, “Deliberate Practice for Psychotherapists: A Guide to Improving Clinical Effectiveness”, de Tony Rousmaniere, un interesantísimo trabajo que describe la búsqueda personal de este profesional empeñado en obtener mejores resultados como psicoterapeuta.

jueves, 1 de junio de 2017

Acreditaciones, diplomas... y la increíble historia de la Doctora Zoe D. Katze

La Doctora Zoe D. Katze es una profesional experta en hipnosis. Asi lo acreditan tres asociaciones diferentes de hipnoterapia: The National Guild of Hypnotists, The American Board of Hypnotherapy y The International Meidcal & Dental Hypnotherapy Association. Es miembro de la Asociación de Hipnoterapeutas Profesionales y tiene un doctorado en Consejo Psicológico. Por si fuera poco, en su currículum se incluye un diploma concedido por una asocación de psicoterapia, diploma reservado a “un selecto grupo de profesionales que, en virtud de su amplia formación y pericia, han demostrado sus sobresalientes capacidades en lo que respecta a su especialidad”. No está mal, ¿verdad? Con esas credenciales uno podría sentirse tranquilo a la hora de acudir a la consulta de la Doctora Katze para recibir atención. Se puede decir que todo marcharía bien hasta el momento en que se encontrara cara a cara con esta profesional. Algo desconcertante llamaría su atención: que Zoe D. Katze es, en realidad, una gata.


No, no se trata de una broma: existe (o existió, desconozco si sigue viva la pobre) una gata que obtuvo todos estos títulos. Desde luego, no los consiguió por méritos propios, no se trata de un animal extraordinariamente dotado y con capacidad verbal. El dueño de esta gata quiso comprobar hasta qué punto se pueden comprar acreditaciones y diplomas sin que exista una evaluación fiable de los méritos del profesional. La historia completa se puede leer en una traducción al español del artículo original del artífice de tal engaño, Steve Dubrow, en el siguiente enlace: http://www.grupohipnosiscopcv.es/wordpress/informacion-para-usuarios/profesionales-no-cualificados/el-doctor-zoe/acreditacion-puede-no-ser-el-maullido-del-gato/.

Esta historia pone de manifiesto un problema, todavía vigente, relacionado con la formación, que no solo afecta a la psicología; se trata de algo, desgracidamente, generalizado. La compra-venta de acreditaciones y diplomas existe y resulta preocupante. Una vez más, algunas personas han visto la oportunidad de hacer negocio con la desesperación y la competición entre profesionales. Saben que para optar a un puesto de trabajo decente es necesario engordar el currículum con diferentes aspectos, siendo uno de los más importantes el de la formación.

Como señala Dubrow en su artículo, “la psicoterapia es el salvaje oeste de la acreditación (…) durante los últimos 20 años se ha dado una proliferación de especialidades y <<técnicas>>, algunas válidas, otras un poco dudosas, y, otras, peculiares invenciones de sus creadores. En algunos casos, especialidades como el tratamiento de los traumas, neuropsicología y psicología forense, fueron esencialmente inventadas donde no existía nada antes, debido principalmente a los avances de la ciencia, así como la práctica de la Psicología. Sin embargo, otras más dudosas credenciales se deben posiblemente también a la existencia de algo que conduce a la elaboración de <<certificados de especialistas>>, de <<terapeuta de energía>>, de <<terapeutas de abducciones de extraterrestres>>, o <<terapeuta de regresión a vidas pasadas>>”.

En el juego de la venta de acreditaciones no entran solo sociedades y empresas privadas, si no que muchas universidades también participan, además de los propios colegios profesionales. Por ejemplo, el Colegio Oficial de Psicólogos recientemente ha puesto en marcha varios procesos de acreditación en el que el profesional, además de cumplir ciertos requisitos, debe pagar 120 euros. Cabe preguntarse si no es suficiente con la cuota habitual de colegiado, que no es precisamente económica. Desconozco si revisan los méritos exigidos con el mismo rigor que se hizo el caso de la gata Zoe.

Acumular titulos no se relaciona con la competencia del especialista (no mejora los resultados de la terapia, por ejemplo) y eso es algo que está estudiado. Un ejemplo de que uno puede obtener un acreditación sin que ello signifique que haya aprendido absolutamente nada lo tenemos en los cursos online. Para ilustrar este punto, hablaré de un curso de especialista universitario que estoy haciendo estas semanas. Se trata de una formación a distancia, cuyo método se basa en material de lectura y en el visionado de clases grabadas en vídeo, organizado por una universidad pública española. Pues bien, para obtener el correspondiente título hay que aprobar una serie de exámenes tipo test, uno por cada módulo. La cuestión es que para superar cada exámen hay tres oportunidades. Una vez realizado el primer intento, se obtiene una pantalla para ver cuáles son las respuestas correctas. En los siguientes intentos las preguntas son exáctamente las mismas, lo único que cambia es el orden. Por lo tanto, yo podría haber pagado el curso y dedicarme exclusivamente a responder cada exámen al azar en el primer intento; después, anotar las respuestas correctas para repetir cada prueba y obtener la máxima puntuación. Y listo, ya soy “Especialista en X” sin tener ni la más remota idea de lo que significa “X”, sin haber aprendido algo. Por supuesto, no es eso lo que estoy haciendo y todas aquellas personas que se dediquen a ver las clases y leer el material van a tener un amplio conocimiento sobre la materia (que no necesariamente competencias).

Lo mismo sucede con muchos otros cursos en los que nadie se va a encargar de comprobar que, efectivamente, te has ganado el título. Al final lo que verdaderamente cuenta, el requisito imprescindible, es que hayas pasado por caja a tiempo.

Afortunadamente, la mayoría de las psicólogas y psicólogos que buscan ampliar sus conocimientos actúan motivados por el hambre de conocimiento y no (solo) por la sed de acumular certificados y diplomas. Pero el problema sigue estando ahí, en el hecho de que no nos podemos fiar de que la impresionante colección de papeles sellados y firmados que decoran los despachos de algunas personas signifiquen realmente algo. Por eso es tan importante seguir defendiendo y luchando por un sistema de formación especializado bien regulado, en el que se evalúen competencias de forma rigurosa y que sea, en lo medida de lo posible, ajeno a los intereses económicos de empresas, sociedades, colegios, etc.

De nuevo, recomiendo la lectura del artículo de Steve Dubrow: breve, divertida y muy esclarecedora.