Hace
tiempo que quería escribir de un tema importantísimo para la
psicología clínica y del que se habla poco (al menos hasta ahora, y
en comparación con otros temas). Se trata del expertise,
palabra que se traduce como pericia y que es uno de los pilares básicos de la
psicología basada en la evidencia. Recordemos que la Asociación de
Psicología Americana (APA) ha definido la práctica de la psicología
basada en la evidencia (o en “pruebas”, lo que sería una
traducción más adecuada a nuestro idioma) como “la
integración de los mejores hallazgos de la investigación con la
pericia clínica en el contexto de las características, cultura y
preferencias de los pacientes”.
Como ya dije en otra ocasión, algunos profesionales confunden la
práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente
validados, que forman parte del primer factor al que hace referencia
la definición de la APA. Esta confusión lleva a dejar de lado los
otros dos aspectos del concepto: las características del paciente y
la pericia del profesional. Ambos han mostrado estar más
relacionados con los resultados de la intervención psicológica que el modelo de tratamiento.
He
tardado en escribir sobre la pericia clínica porque sabía que
existía un artículo en preparación referente a este tema y quise
esperar a su publicación para aprovechar la ocasión y recomendar su
lectura. El trabajo en cuestión se titula “En busca de nuestra mejor versión: pericia y excelencia en Psicología Clínica”,
escrito por Javier Prado, Sergio Sánchez y Félix Inchausti (autores
de otros artículos recientes comentados en este blog) y es, hasta
donde yo sé, la primera publicación escrita en español sobre
clinical expertise.
El paper, al que se puede acceder pinchando sobre el título, es
interesante y estimulante por al menos tres motivos:
- introduce la temática en la literatura científica española, sirviendo de primera toma de contacto para aquellos profesionales no familiarizados con la materia
- introduce también el concepto de práctica deliberativa, que empieza a generar interés en el campo de la psicoterapia
- por último, pone en relación estos aspectos con el sistema de formación PIR, defendiendo su importancia de cara a la excelencia clínica
En
Estados Unidos, donde acostumbran a sacarnos bastante ventaja en
estos temas, la pericia clínica lleva unos pocos años siendo objeto de
debate por parte de algunos de los profesionales más importantes de
la psicología clínica y de la psicoterapia. Hay tres lecturas, algunas
citadas en el trabajo
anteriormente mencionado (por cierto, a cuyos autores debo el haber
llegado hasta ellas), a las que me he estado dedicando durante las
últimas semanas y que, en mi opinión, merecen ser abordadas por
cualquier profesional interesado en hacer su trabajo lo mejor posible
(o en la búsqueda de su “mejor versión”):
- El Volumen 45 (nº 1) de la revista The Counselling Psychologist, dedicado exclusivamente a la pericia en psicoterapia, donde se discute su definición y los factores asociados a ella.
- Deliberate Practice for Psychotherapists: a guide to improve clinical effectiveness, libro de Tony Rousmaniere. Aquí se trata de un tema más específico, el de la práctica deliberativa. De forma muy resumida, se trata de un tipo de entrenamiento que ha mostrado llevar a altos niveles de rendimiento en otro tipo de disciplinas, como los deportes o la música, y que consiste en practicar de maneras específicas y eficaces habilidades que necesitan ser mejoradas. Empieza a desarrollarse un interés creciente en la manera de aplicar este tipo de práctica a la psicoterapia, con el fin de que el profesional pueda obtener mejores resultados con sus clientes. Rousmaniere explica su propia lucha personal para llegar a tener mayor pericia clínica y propone una serie de ejercicios que pueden ayudar a otros profesionales a obtener mayores cotas de efectividad en su trabajo.
- The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training, editado por Rousmaniere, Scott Miller, Rodney Goodyear y Bruce Wampold. En esta obra se abordan diversos temas relacionados con la pericia, la práctica deliberativa y la eficacia en psicoterapia, tocando aspectos como las características de los terapeutas que obtienen mejores resultados, la supervisión y la formación de los clínicos, entre otros.
Lo
“malo” es que estas tres referencias están (cómo no) en
inglés. Pronto caerá en mis manos otro libro sobre lo que hace más
eficaz a un psicoterapeuta que a otro. Porque aquí está una de las
claves de la relevancia de este tema: algunos clínicos son mejores
que otros. Y cuando digo que son mejores
me refiero a que obtienen mejores resultados, en el sentido de que
las personas que acuden en busca de sus servicios tendrán más
probabilidad de mejorar que si acudieran a los de otro profesional.
De manera que el factor
“terapeuta” tiene una influencia importante en los resultados de
la psicoterapia y por ello es importante dilucidar qué aspectos
pueden potenciar esa parte.
Adentrarse
en la cuestión de la pericia es una experiencia apasionante para el
profesional interesado en saber qué es lo que puede
hacer para ayudar más y mejor a sus pacientes. Y es necesario
conocer y estudiar estos aspectos, ya que si bien es cierto que en
término promedio los clínicos lograr resultados positivos en sus
clientes, también lo es el hecho de que en torno al 50% de las
personas que acuden a terapia... acaban abandonándola. Es cierto
que parte de ese porcentaje deja de acudir a consulta tras haber
mejorado, pero en otros casos sucede porque la persona no ha notado
ningún cambio o incluso ha empeorado. Es nuestro deber tratar de
mejorar estos porcentajes, especialmente cuando conocemos
investigaciones que advierten que algunos terapeutas obtienen
resultados negativos de forma consistente. Pero la eficacia de los
profesionales se puede mejorar y esta es la idea detrás de este tipo
de investigaciones.
Aquí los datos nos enfrentan
con realidades sorprendentes y, en ocasiones, preocupantes. Por
ejemplo, se da por supuesto que a mayor experiencia (más años
trabajados o mayor número de consultas realizadas), mejores
resultados. Sin embargo, lo que han mostrado las investigaciones es
que no existe tal relación y, básicamente, los que eran buenos lo
siguen siendo con el paso del tiempo (sin mejorías significativas) y
los que tenían peores resultados continúan igual después de haber
adquirido más experiencia. En algunos casos, incluso se observa un
empeoramiento en los resultados. También sucede que los
profesionales tenemos la tendencia a sobrestimar lo eficaces que
somos. Precisamente, parece ser que dudar de la propia efectividad se
asocia a mejores resultados para los pacientes.
En
el tercer capítulo de The Cycle of Excellence,
Bruce Wampold ofrece una tabla en la que se recogen aquellas
características de los terapeutas que los hacen más eficaces, así
como aquellas otras que no influyen en los resultados del tratamiento.
Las primeras serían las siguientes:
- Capacidad para formar una alianza terapéutica con un amplio rango de pacientes con características/problemáticas diferentes.
- Habilidades interpersonales facilitadoras, tales como fluídez verbal, empatía, capacidad de expresión emocional, capacidad de persuasión, habilidad para promover esperanza en el cliente, centrarse en el problema, llevar a cabo un tratamiento convincente, dudar sobre su propia eficacia o la práctica deliberativa.
Con respecto a aquellas
características del profesional que no afectan a los resultados,
tenemos factores como la edad, el sexo, la orientación teórica o la
adherencia a un protocolo de tratamiento, entre otros.
En el mismo libro hay un
capítulo en el que se narra la experiencia en un centro clínico formado
por varios profesionales a los que se les ofreció comenzar a
monitorizar sus resultados (es decir, los de sus clientes). Es
llamativo observar como muchos de ellos decidieron cambiar de
trabajo antes que prestarse a obtener feedback de su rendimiento, a pesar de que no se trataba de juzgarlos ni de hacer un
ranking para ver quienes eran mejores y quienes peores. Se trataba de
darles la oportunidad de encontrar formas de mejorar, de
desarrollarse como terapeutas.Y no quisieron aprovecharla.
Al final, cuanto mejores seamos nosotros como
psicólogos clínicos, mejor será la salud mental de las personas a
las que atendemos. Esa es nuestra principal obligación y trabajos
como los mencionados en este artículo empujan en
dirección hacia la excelencia y hacia el afianzamiento de la
profesión como un bien social de inestimable valor.