sábado, 22 de octubre de 2016

El uso de tareas en terapia (I)

Por tareas o prescripciones en psicoterapia entendemos todas aquellas cosas que los terapeutas pedimos, de una u otra forma, a las consultantes que hagan y cuya finalidad es ayudarles a alcanzar sus objetivos. Suelen suponer algún tipo de novedad o cambio, una modificación a la forma habitual de comportarse de la persona o, más específicamente, de la pauta problema que le ha llevado a consulta.

Es importante señalar que no se trata de “dar consejos”. Consejos los dan los amigos y y familiares. El papel de una psicóloga clínica no es este, así como tampoco lo es el de decirle a la gente “lo que tiene que hacer” o el de tomar decisiones por otra persona. Que un profesional haga esto no es terapéutico, no beneficia a la salud del que solicita ayuda, y de hecho puede ser contraproducente. Prescribir es indicar uno o varios procedimientos que encajen con el problema que estamos tratando, así como con los valores de la persona que consulta, que además tienen un significado y en los que se confía que sirvan para producir un cambio beneficioso en la terapia. Estas prescripciones pueden adoptar la forma de una técnica específica, más o menos estructurada, o de lo que muchos autores llaman tarea.

El hecho de que la psicóloga le pida a su consultante que haga una determinada tarea viene de lejos en psicoterapia, aunque su práctica varía en cuanto a frecuencia, sentido e importancia en función del modelo teórico. Por ejemplo, desde el psicoanálisis más ortodoxo se consideraba que era fundamental que el terapeuta no intentara bajo ningún concepto influir en la vida de su paciente, lo cual incluía no hacer jamás ninguna prescripción, aunque se lo pidieran de forma explítica. Por su parte, es característico de la terapia cognitiva-conductual la importancia dada las técnicas utilizadas en las que se suelen proponer “tareas para casa”, para ser realizadas entre sesión y sesión.

Existe una supuesta dicotomía entre terapias directivas y no directivas. En las primeras, el profesional tendría un papel más activo, proponiendo continuamente a sus clientes cosas que hacer que faciliten el cambio deseado. En las no directivas se adoptaría un rol más pasivo, no haciendo sugerencias ni pidiendo ningún tipo de cambio a las consultantes (esto sucedería, por ejemplo, en la terapia centrada en la persona de Rogers). Algunos pensamos que esta diferenciación es más bien aparente, al igual que la ilusión del psicoanálisis clásico acerca de la posibilidad de mantenerse neutral y no influir en los pacientes. Si bien es cierto que tenemos poco influencia en la vida de las personas que nos consultan, todo lo que hacemos en una sesión está afectando, de alguna manera, a las personas que están presentes. Incluso el silencio del psicoanalista influye en el analizado, así como las preguntas del psicoterapueta rogeriano, quizás sin quererlo o ser consciente de ello, dirigen la conversación hacia donde la teoría indica que debe ir, por lo que resulta difícil pensar que no exista cierta directividad en esto.

Según el enfoque que siga cada profesional, la importancia dada a las prescripciones será menor o mayor. Soy de la opinión de que la base de una psicoterapia bien hecha no descansa en lo que se le pida o sugiera a una persona que haga, si no en la conversación que se mantiene durante las sesiones, mediante la cual se va construyendo el contexto en el que el problema es resuelto por cada persona a su manera. Sin esa parte y sin el establecimiento previo de una sólida relación terapéutica, prescribir carece de valor. Es más o menos lo mismo que defienden los autores de la entrevista motivacional cuando explican que la mayoría de las veces basta con establecer una alianza con el paciente, acordar unos objetivos alcanzables y un plan de trabajo para que las soluciones a los problemas vayan surgiendo de manera natural.

Una prescripción puede consistir en pedirle a alguien que practice una técnica. Por ejemplo: “Si estás de acuerdo, podría ser útil que practicases esta técnica de relajación al menos 4 veces por semana, durante no menos de 20 minutos”. O que cubra un autorregistro: “Me gustaría que de aquí hasta la siguiente sesión vayas rellenando esta hoja cada vez que tengas uno de esos pensamientos. En esta columna anotarás la situación; en esta otra, lo que se te pasaba por la cabeza; en la siguiente...”. O también pedirle que haga un ejercicio de exposición: “Ahora que has hecho algunos progresos, ¿qué te parece si durante esta semana pruebas a acercarte un poco más a esa situación que te produce ansiedad y te mantienes allí durante unos 10 minutos? ¿Te sientes capaz?”. Pero las prescripciones no siempre tienen que ser técnicas o procedimientos estandarizados, si no que a veces se puede tratar de pautas concretas, directivas más específicas relacionadas con la vida diaria, tareas único surgidas de la creatividad del terapeuta o ideas que surgen de la imaginación de la propia consultante y que pueden resultar tremendamente útiles.




Conviene volver a repetir que no se trata de dar consejos. Una prescripción terapéutica no es:
  • Tomar decisiones en nombre de otra persona: “Lo mejor que puedes hacer es dejar la relación con tu pareja”; “Debes continuar con tu pareja, pase lo que pase”.

  • Dar consejos no solicitados: “Deberías ponerte a estudiar un módulo de FP y dejar de hacer el vago”.

  • Mostrarse autoritario: “Tienes que hacer lo que te pido, te guste o no”.

  • Lo mismo que una prescripción farmacológica. A algunos autores no les gusta el término “prescripción” por la analogía que se puede establecer con la medicación, lo que puede depositar en algunos casos la responsabilidad del cambio en aquello que se motiva a hacer, como si el resultado de la terapia no dependiera tanto de lo que hace la consultante como de lo que le “manda” la terapeuta. Un objetivo deseable y compartido por todas las orientaciones teóricas es que el cliente logre afrontar su problema por si mismo y que la solución del mismo dependa de él o ella. La psicoterapia busca que el que acude a consulta buscando ayuda desarrolle su propia capacidad de afrontamiento para que no dependa de la actuación del profesional a partir de ese momento.

En muchas ocasiones, como decía anteriormente, cuando se dan las condiciones necesarias y se construye un contexto de cambio, no es necesario pedir a la gente que haga cosas específicas: las personas encuentran sus propias soluciones y las ponen en práctica por si mismas. Si identificamos prescripciones o tareas con técnicas específicas, es necesario recordar aquello que ya he señalado varias veces en este blog: las técnicas explican un porcentaje muy pequeño del resultado de los tratamientos psicológicos. Eso no impide que en algunos casos la tarea solicitada a una persona marque la diferencia entre una terapia exitosa y un fracaso. Por lo tanto, los profesionales deben estar preparados para diseñar, implementar y evaluar tareas, así como lograr motivación en sus consultantes para que las lleven a cabo.

Un aspecto fundamental en cuanto a las directivas en psicoterapia es el de lo que en algunos ámbitos se conoce como “la venta de la tarea”. Es decir, si tenemos una idea para una cliente que creemos que va a servir para lograr progreso, ¿cómo se la presentamos de tal forma que esté dispuesta a llevarla a cabo? Algunos profesionales caen en el error de prescribir sin tener en cuenta si lo que están diciendo tiene posibilidades de ser cumplido o no. Aquí si que vamos a hacer una analogía con la medicación: el porcentaje de personas que no toman las pastillas pautadas por los especialistas o que no siguen la dosis recomendada es verdaderamente alto. En muchas ocasiones el médico nisiquiera es consciente de ello. Pasa lo mismo con las tareas en psicoterapia. De nada sirve pedirle a alguien que haga algo que casi con total seguridad servirá para solucionar su problema si la persona no lo percibe así, no se siente capaz de conseguirlo o no le ve sentido ni justificación, por ejemplo.

Probablemente los autores que más importancia le han dado a la venta de la tarea y que más han escrito acerca de ello son los que trabajan desde la psicoterapia sistémica breve. No obstante, desde otros enfoques también se han preocupado de estudiar, investigar y proponer formas de adaptar el tipo de técnicas utilizadas a diferentes características de la persona que consulta, especialmente por parte de aquellos autores que se centran en los factores comunes. Este artículo se basará principalmente en las aportaciones de los primeros.

Las prescripciones pueden ser directas (“me gustaría proponerte que hicieras lo siguiente”), indirectas (“tal vez sería buena idea si...”) o paradójicas (“no cambies nada”). Es importante tener en cuenta esta distinción a la hora de diseñar una tarea, ya que cada uno de estos tipos puede funcionar mejor o peor según el momento. Por ejemplo, a una persona motivada para cambiar, que se siente capaz de llevar a cabo la tarea y que es colaboradora, es más conveniente que le hagamos una prescripción directa. Las indirectas pueden ser más adecuadas con personas que se sienten incómodas siguiendo directivas o en situaciones en las que el terapeuta actúa de forma estratégica para conservar su margen de maniobra. De las paradójicas ya comenté alguna cosa recientemente. Algunos autores consideran que son adecuadas para personas desafíantes, que dicen no tener control sobre sus problemas o que tienen tendencia a hacer lo contrario de lo que se les pide.

En el próximo artículo abordaré el tema del diseño de las tareas.

miércoles, 12 de octubre de 2016

De Mad in America para hispanohablantes al mito del origen biológico del sufrimiento humano



Creemos que la manera de entender el sufrimiento psíquico y las soluciones que se aportan en este momento no resuelven los problemas que nos afectan, se encuentran estrechamente vinculadas a mercados e instituciones cuya principal preocupación no es el bienestar de las personas y vulneran con demasiada frecuencia los derechos humanos. En este escenario, el sufrimiento psíquico y los diferentes modos de expresión emocional y de relación con el mundo son considerados enfermedades individuales que hay que curar, medicar, corregir y adaptar. Entendemos que el sufrimiento de la gente tiene que ver con sus vidas, con su biografía y con los espacios sociales, con el contexto que habitamos: el de la competitividad, el aislamiento y la creciente desigualdad.”

Este es uno de los párrafos que podemos leer en la sección “Sobre nosotras” de la nueva revista digital “Mad in America para el mundo hispanohablante”, una revista que, como se puede deducir del párrafo anterior, aboga por una comprensión de la psicopatología opuesta al paradigma biologicista, aquel que considera que los problemas de salud mental y el sufrimiento humano tienen su origen en alteraciones fisiológicas (exceso o falta de neurotransmisores en el organismo o lesiones en el sistema nervioso, por ejemplo). Frente a ese enfoque, son muchísimos los datos, obtenidos mediante amplias y variadas investigaciones, que demuestran que en nuestra salud mental influyen de manera determinante otro tipo de circunstancias relacionadas con factores psicosociales: desde las experiencias personales biográficas, pasando por problemas sociales, políticos o de desigualdad, hasta otro tipo de cuestiones cuyo origen no puede localizarse en una zona del cerebro o en una molécula determinada. Es decir, son las circunstancias de la vida y el contexto en el que estas tienen lugar las que juegan un papel fundamental en la aparición de los síntomas y problemas psicológicos.

La revista parte de “Mad in America”, publicación estadounidense nacida en el año 2003 “y que, con los años, se ha constituido en una comunidad virtual, lugar de encuentro para muchas de esas voces y conocimiento. Sus publicaciones han contribuido a abrir debates, difundir saberes y experiencias, así como a reunir a una extensa red de personas y grupos que comparten una visión crítica sobre el escenario de la salud mental en el mundo.” La edición americana promulga una reconstrucción de la psiquiatría (y de la psicología clínica, añadiría yo) por medio de dos vías de actuación: la publicación de la revista digital, en la que se difunden artículos, nuevas investigaciones y debates acerca del objetivo de dicha reconstrucción, por un lado, y el desarrollo de cursos en los que se explican modelos alternativos de atención a los problemas psicológicos, basados más en el tratamiento psicosocial que en el farmacológico, por el otro. A esto se le suma el acceso abierto a foros donde se pueden discutir todas estas ideas.

En la edición americana existe una sección dedicada a Rober Whitaker, periodista y autor de varios libros, ganador de diversos premios y cuyas investigaciones y publicaciones han suscitado mucha polémica en el ámbito de la salud mental. Recientemente se ha publicado en español su obra “Anatomía de una epidemia”, en la que denuncia la excesiva e injustificada medicalización de los trastornos mentales.

Mad in America para hispanohablantes se hace eco estos días de un artículo del año 2014 escrito por Mikel Valverde (psicólogo clínico) y José Inchauspe (psiquiatra) titulado “Campañas antiestigma y marketing encubierto”, que pone sobre la palestra un tema delicado y preocupante: la manipulación de la información y el uso fraudulento utilizado para beneficio propio de algunas empresas farmacéuticas. Valverde e Inchauspe destapan la verdad oculta sobre una campaña promocional, dirigida a pacientes y familiares, que supuestamente informa de forma veraz acerca de la esquizofrenia. Esta campaña estaba formada por una página web, folletos informativos y carteles aparecidos en dispositivos de salud. Fue lanzada por una conocida compañía farmacéutica que, por supuesto, cuenta entre sus productos con los fármacos promocionados.

En la campaña se difunde información falsa, como que está demostrado el desquilibrio químico y las bases genéticas de la esquizofrenia, que la medicación antipsicótica debe tomarse durante toda la vida o que aquella “protege” el cerebro (cuando hay datos que demuestran que más bien sucede todo lo contrario). Los autores del artículo desmontan punto a punto las afirmaciones de la empresa farmacéutica, pero no con opiniones si no con datos y referencias bibliográficas fiables, como debe ser. Hace unos pocos días escuchaba a una persona decir que “el componente genético de la esquizofrenia está clarísimo” y cosas por el estilo. Cuando le pedí las referencias en las que se basaba (investigaciones que hubiesen demostrado tal cosa) me respondió algo así como que no las conocía, pero que era así. Me encuentro con muchas personas con creencias de este tipo, que las han recibido de alguna parte, tal vez un curso, tal vez una clase de la universidad, pero que nunca se han preocupado en comprobar si eran ciertas o no. Y así, con un conocimiento sesgado o parcial de las cosas, se van difundiendo informaciones falaces. Lo más preocupante es que esto pasa con profesionales de la psicología y la psiquiatra, que son quienes mejor informados y preparados deberían estar. La población general no tiene por qué conocer estos datos. Alguien que está sufriendo, desbordada, al límite, desesperada por encontrar ayuda, una explicación, una solución, puede aceptar como válidas informaciones transmitidas por colectivos con conflictos de intereses claros, como pueden ser algunas compañías farmacéuticas.

¿Son los fármacos malos, innecesarios, totalmente contraproducentes? No. No se trata de demonizar todas las pastillas de forma radical. En ocasiones, un medicamento puede ser útil de forma puntual o más o menos sostenida en el tiempo. El problema que tenemos es que se están prescribiendo dosis por encima de las recomendaciones de las fichas técnicas, de forma generalizada, sin tener en cuenta las particularidades de cada caso, creyendo muchas veces el propio profesional que se debe proceder así, que los antipsicóticos son el único tratamiento eficaz para las psicosis y que deben tomarse de por vida. Pero resulta que no, que muchos casos pueden tratarse sin medicación, o con dosis mínimas o durante un tiempo limitado, etc.

Hay muchas cosas sobre el tratamiento de los síntomas psicóticos que la gente desconoce (incluso un número alarmante de profesionales de la salud). Por ejemplo, el nombre “antipsicótico” encierra en si mismo un engaño, pues lo que hacen estos fármacos no es “curar” o “quitar” la psicosis, si no reducir la intensidad de algunos síntomas, especialmente la angustia, pues en realidad son una suerte de relajantes mayores. Además, existen tratamientos puramente psicológicos que han mostrado resultados prometedores para tratar síntomas como las alucinaciones auditivas o los delirios.

Valverde e Inchauspe señalan varias conclusiones en su escrito, entre ellas las siguientes:

El folleto está orientado a convencer de que la esquizofrenia es una enfermedad crónica muy debilitante, que requiere obligadamente tratamiento farmacológico antipsicótico de manera indefinida. Entre los diversos antipsicóticos existentes se presentan como más idóneos los atípicos y de liberación prolongada, entre los que se anuncia que hay que solo requieren 12 administraciones anuales. La información facilitada sobre los tratamientos, y en particular los antipsicóticos, ni es fidedigna ni está contrastada ni responde a valores de rigor y excelencia.

Se trata de un relato que partiendo de la lucha contra los prejuicios asociados a la enfermedad mental y la necesaria información a pacientes y familiares acerca de la esquizofrenia, desemboca en la publicidad de un antipsicótico depot que la farmacéutica está actualmente promocionado. Del precio de ese fármaco, que nunca ha demostrado que sea más eficaz y tenga menos efectos adversos que otros,(51) no se puede deducir que la empresa sea especialmente generosa y altruista.

Se transmite una imagen llena de prejuicios sobre el paciente con esquizofrenia, como su evolución determinista, su falta de conciencia de enfermedad, la necesidad de medicarlo sin considerar su opinión y su rol de enfermo crónico pasivo. Además, se alienta una clínica de bajas expectativas. Todo ello inserto en una campaña de lucha contra los prejuicios, bajo cuyo auspicio se ofrece esa información. Se trata de un lenguaje y una línea de pensamiento alejados de la medicina basada en la evidencia, incluso del pensamiento más partidario de los tratamientos farmacológicos.”

Existe un problema serio con los conflictos de intereses, tanto en la investigación, como en otros ámbitos que alcanzan incluso a lo político e ideológico. Al diagnosticado de esquizofrenia u otro tipo de psicosis se le suele tratar mal, digámoslo así de claro. Se le infantiliza, humilla, denigra, desautoriza y desconsidera de forma flagrante. Ingresos forzosos, declaraciones de incapacidad, tratamientos obligatorios de dudosa eficacia... Prescripciones de medicamentos a dosis tan altas que en muchas ocasiones anulan casi por completo a la persona. Y al entorno, a la familia que no sabe qué hacer ni qué es lo que está pasando, se le da información sesgada y les pintan un futuro verdaderamente sombrío. Pero, ¿se obra así solo por interés propio o es también un síntoma del nihilismo terapéutico, el desconocimiento y la desgana de algunos profesionales?

Algunos seguimos mirando un poco más hacia el norte, a ese lugar en Finlandia en el que se están obteniendo resultados fabulosos atendiendo casos de lo que llamamos psicosis con intervenciones basadas en la psicoterapia, la familia, el contexto social y usando la medicación solo como una ayuda más para atravesar el proceso que tanto sufrimiento e incomprensión conlleva.

viernes, 7 de octubre de 2016

Los padres contra los deberes: aportaciones desde la psicología

Durante las dos últimas semanas ha sido noticia la campaña iniciada por la Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado (CEAPA) que lleva por título “En la escuela falta una asignatura: Mi tiempo libre”. Se trata de una llamada de atención hacia la excesiva cantidad de deberes que tienen que hacer en la actualidad los niños y adolescentes. El número de tareas para hacer en casa es tan alto que ocupa un gran número de horas de tiempo extraescolar, incluyendo fines de semana. Y eso sin contar el tiempo necesario para estudiar y preparar exámenes.


La campaña de CEAPA defiende algunos puntos importantes, siendo algunos de ellos los siguientes:

- Los deberes son un método de aprendizaje de erróneo.
- Los deberes sobrecargan al alumno.
- Los deberes generan situaciones de desigualdad entre el alumnado.
- Los deberes vulneran los derechos del niño.
- Los deberes suponen una intromisión e injerencia en la vida familiar y el tiempo de ocio.

Este problema no afecta solo a la población española. Lo anterior queda en evidencia si echamos un vistazo a un artículo publicado recientemente en la revista Monitor on Psychology, editada por la Asociación Americana de Psicología (APA). En este trabajo se hace una reivisón de lo que dice la investigación disponible hasta la fecha acerca de la idoneidad de los deberes de las alumnas. Algunas de las conclusiones más importantes señaladas en el artículo son las siguientes:

- Los deberes pueden producir beneficios (mayor comprensión y retención del material, por ejemplo), pero no necesariamente en todos los alumnos.
- Aunque sean beneficiosos, existe un límite a partir del cual los deberes no aportan mejores resultados. Algunos expertos proponen la llamada “regla de los 10 minutos”: los deberes no deben suponer más de 10 minutos diarios por grado, siendo el máximo aconsejable de 2 horas al llegar al instituto. Tiempos superiores pueden tener incluso consecuencias negativas: mayores niveles de estrés, problemas de sueño, menos tiempo para pasar con la familia, etc.
- Niños grandes y pequeños necesitan disponer de algún tiempo libre para hacer actividades agradables, ejercicio y socializar.
- Un estudio mostró que aquellos jóvenes que dedicaban una gran cantidad de tiempo a los deberes estaban más implicados en la escuela, pero a cambio sufrían más problemas de salud física y síntomas como dolores de cabeza y estomacales o falta de sueño.
- Otros estudios demuestran que reducir los deberes a un tercio o la mitad no influye de forma negativa en los resultados de los exámenes.
- Más que aumentar la cantidad de tareas a completar, es importante que estas sean de calidad (más calidad y menor cantidad).

La sobrecarga de trabajo, actividades, tareas y quehaceres en general de los niños y niñas de nuestra sociedad es el fiel reflejo del ritmo de vida occidental. Nos encontramos la mayor parte del tiempo envueltos en una frenética actividad donde el pararse un momento y tomarse un respiro paraece estar mal visto. Vivimos un momento en el que la valía de las personas se mide en por lo que se hace en lugar de por lo que se es. Hablamos del aumento de los casos de hiperactividad, pero no nos damos cuenta de que estamos inmersos en una época hiperactiva en si misma. Y en esto nos convertimos en modelos negativos de los más jóvenes, fomentando, además, un espíritu de competición poco saludable. Se genera también mucha frustración en aquellos chicos que necesitan más tiempo para obtener el mismo rendimiento que otros compañeros. Se confunden los resultados académicos con el nivel de inteligencia y se deja de favorecer el aprendizaje y desarrollo de otro tipo de conocimientos más pragmáticos para la vida de la persona en desarrollo.

El tiempo para el ocio, el deporte, el descanso o la simple contemplación (llamémosle meditación, por ejemplo) de la vida es necesario para un adecuado desarrollo de la mente humana y, con ella, de la sociedad.



miércoles, 28 de septiembre de 2016

Psicología Clínica en Atención Primaria

Durante este mes de Septiembre hemos asistido a la publicación de un buen puñado de noticias centradas en el potencial papel del Psicólogo Clínico en los centros de Atención Primaria de los servicios de salud de las diferentes comunidades autonómicas del estado español. Sirvan como ejemplo las siguientes:


Más arriba uso la palabra “potencial” porque la figura de la especialista en psicología clínica que trabaje en los equipos de Atención Primaria (los centros de salud donde se consulta con el “médico de cabecera”) no existe actualmente como tal. Los psicólogos clínicos desempeñan sus funciones, por norma general, en servicios específicos de salud mental, es decir, en atención especializada (niveles de atención secundarios o teciarios). Sin embargo, en los últimos años ha surgido un debate acerca de la utilidad de contar con psicólogos clínicos que trabajen integrados en los equipos de los centros de salud. En ese sentido, en algunas comunidades ya se han dado pasos adelante. En la Comunidad de Madrid se aprobó el pasado 30 de Mayo la incorporación de estos profesionales en Atención Primaria. A penas un mes después, el 20de Junio Les Corts Valencianes aprobaron la creación de la figura del “Psicólogo Clínico de Atención Primaria”.

El contenido de las noticias listadas más arriba hace referencia a los datos obtenidos mediante el proyecto PsicAP, “un ensayo clínico que pretende llevar la psicoeducación y el entrenamiento en técnicas psicológicas cognitivo-conductuales a los pacientes que acuden a Atención Primaria con alguno de los desórdenes emocionales más frecuentes: problemas de ansiedad, depresión leve o moderada, así como somatizaciones. Se trata de un ensayo multicéntrico que se desarrolla en las Comunidades Autónomas de Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha, Islas Baleares y País Vasco. Este ensayo pretende demostrar que este tipo de abordaje psicológico es más eficaz y eficiente que el tratamiento habitual que se ofrece en Atención Primaria”. Este ensayo, a su vez, viene precedido por el Programa IATP (Improving Access To Psychological Therapies) del Reino Unido, cuyo objetivo es facilitar a la población el acceso a los tratamientos psicológicos y disminuir la prevalencia de los problemas de salud mental en Atención Primaria.


 

El programa de formación de la psicóloga interna residente (PIR) incluye tres meses de estancia en un centro de Atención Primaria. En el caso de los residentes de Gijón, algunas tardes también complementan las horas de atención continuada en algunos centros de salud, actualmente llevado a cabo tratamientos psicológicos grupales para la ansiedad o la depresión, por ejemplo.

Mi experiencia personal en estos dispositivos es bastante satisfactoria. Los médicos en general valoran bastante el papel de las intervenciones psicológicas y colaboran activamente en el desarrollo de los programas de tratamiento que les proponemos. El porcentaje de casos atendidos a diario por ellos y que acuden por un problema relacionado con la salud mental es alarmantemente elevado y en muchas ocasiones los profesionales se encuentran con problemas que no saben bien cómo manejar (o no tienen el tiempo suficiente para poder hacerlo). Al contrario de lo que algunas personas piensan, los médicos de primaria son conscientes de que la medicación no es la solución para muchos de los problemas que tratan y critican la elevada prescripción de fármacos que se produce en la actualidad.

La inclusión de la figura de la psicóloga clínica en este nivel de atención puede aportar grandes beneficios a la población y al sistema sanitario: mejoras en las derivaciones de casos a salud mental, trabajo con los equipos del centro de salud en habilidades básicas para atender a personas con trastornos psicológicos, tareas preventivas, mejoras en la evaluación de casos, accesibilidad a servicios de atención psicológica especializada, intervenciones grupales...

En definitiva, parece que el interés por esta propuesta va creciendo poco a poco y se solidifica en algunas comunidades autónomas. En otras, seguiremos a la espera. Habrá que ver, si esto sigue adelante, cómo se las apañan para contar con personal suficiente, porque las cosas están más o menos así (muy mal).

viernes, 23 de septiembre de 2016

Reflexionando con el cine (y los electricistas)

Hoy traigo a este blog un par de recomendaciones cinematográficas con las que se puede tanto disfrutar como reflexionar sobre algunos aspectos relacionados con la psicología. Son dos películas muy lejanas en el tiempo y en cuanto al estilo, pero últimamente me he encontrado hablando con cierta frecuencia sobre ellas en consulta.

La primera de ellas es la más reciente, “Del revés”, una cinta de animación del año 2015, producida por Pixar y distribuida por Walt Disney. El argumento gira alrededor de la importancia de todas las emociones humanas, incluso aquellas que nos producen malestar. La película fomenta el saludable mensaje de la utilidad y aceptación de los sentimientos, de lo perjudicial de tratar de evitar, esconder o desterrar aquellos que no nos gustan. Un mensaje necesario en un mundo en el que muchas veces se difunde la falsa imagen de que sentirse de una determinada manera (enfadado o triste, por ejemplo) es algo “malo” o síntoma de algún tipo de trastorno mental. Muchas personas han aprendido a ocultar o negar emociones básicas como la ira, lo que puede dar lugar a serias dificultades a la hora de afrontar determinados problemas. “Del revés” es una película que toca ligeramente este tema, por lo que puede resultar muy didáctica para los niños y niñas y sus padres, además de ser muy divertida para personas de cualquier edad.


La otra recomendación es un clásico, “El ángel exterminador”, película de 1962 dirigida por Luis Buñuel y que cuenta la historia de un grupo de personas que no son capaces de salir de la habitación en la que se encuentran, a pesar de no existir ningún obstáculo visible que se lo impida. Simplemente, aunque quieren irse de allí, sienten que no pueden y eso los convierte en prisioneros. Aunque parece ser que la intención de Buñuel no era crear ninguna metáfora en particular con la historia, el contenido está abierto a múltiples interpretaciones. A mi me viene a la mente cuando alguien cuenta que se siente incapaz de hacer algo, a pesar de poseer las habilidades necesarias para poder llevarlo a cabo. Sin embargo, muchas veces el mero hecho de creer (quizás hasta el convencimiento y la supuesta certeza) que algo es imposible de conseguir crea una barrera que, efectivamente, confirma este pensamiento. En cualquier caso, lo mejor es que cada una la vea y piense en lo que le sugiere.



*   *   *

Las trampas del pensamiento están puestas por todos lados. Ayer tuvimos un problema grave en el despacho: una inundación causada por un accidente en un piso superior. Debido al flujo del agua por techo y paredes la electricidad dejó de funcionar. Esta tarde, mientras esperaba a que el electricista llegara para revisar la instalación, me imaginaba que aquello iba a darle mucho trabajo: todavía hay mucha humedad y se ha filtrado por muchos sitios, así que no parecía que el problema se fuera a solucionar de una forma sencilla. El hombre llegó y solucionó aquello con un simple movimiento de dedo: volviendo a subir el interruptor de la entrada de la electricidad.

Hay ocasiones en las que los problemas que parecen más complicados se solucionan de la forma más simple (pero hay que saber qué tecla tocar, por supuesto).

miércoles, 14 de septiembre de 2016

¿Qué estamos haciendo con la Psicología Clínica?

Es doloroso ver como como una profesión que ha tenido que luchar tanto por llegar a donde está se pone la zancadilla a si misma. Solo los más veteranos saben realmente lo mucho que costó que la psicología clínica adquiriera el estatus de especialidad sanitaria, regulada y reconocida, que se estableciera un sistema de formación consistente y de calidad y que a los profesionales que trabajan en los servicios públicos se les pueda considerar Facultativos Especialistas de Área, situándose de esta forma en el mismo nivel que el de las especialidades médicas, con todo lo que ello implica (no solo en cuanto a sueldo, si no, y principalmente, en cuanto al reconocimiento de la importancia y utilidad de la profesión). Aunque en nuestro país algunas psicólogas ya desempeñaban labores clínicas desde hace décadas, la creación, reconocimiento e implantación de la figura del psicólogo clínico fue un paso histórico y crucial para la disciplina.

Como estas cosas ocurrieron hace ya más de 20 años y los seres humanos tenemos una capacidad asombrosa para olvidar y acomodarnos a las circunstancias, en la actualidad nos encontramos con algunas situaciones que, más que seguir impulsando el crecimiento de la especialidad, se están convirtiendo en verdaderos obstáculos y lastres que amenazan con la posibilidad de perder todo lo conseguido en épocas anteriores. Aquí enumero alguno de los que, en mi opinión, son más preocupantes.

La adopción e imitación (hasta el extremo) del modelo médico clásico. Por modelo médico aquí hay que entender aquel tipo de actividad sanitaria que considera que para tratar cualquier problema de salud lo fundamental es encontrar un diagnóstico y aplicar un tratamiento específico que haya demostrado ser eficaz para curar la patología en cuestión. Una gran parte de la comunidad de la psicología clínica (aunque quizás no tan grande como se piensa) ha adoptado este esquema a su disciplina, que en si mismo no es negativo. El problema surge cuando se hace de forma rígida y se asume que los problemas de salud mental tienen exactamente los mismos mecanismos que los de las enfermedades. Aquellos psicólogos clínicos que siguen este paradigma trabajan haciendo diagnósticos de supuestos trastornos mentales y aplicando el tratamiento que corresponda. Sin embargo, muchos profesionales y especialistas, expertos en la materia y con amplia experiencia tanto en la clínica como en investigación, nos indican que no parece que el esquema “diagnóstico x tratamiento” sea el más adecuado para resolver los problemas psicológicos, ya que, entre otras cosas, semejante enfoque no ha demostrado ser completamente eficaz y deja de lado las características de la persona, sus circunstancias vitales, el contexto, etc. Tampoco tiene en cuenta la importancia de los factores comunes, la cual ya he comentado en otras ocasiones.

El “juego de tronos” de los modelos teóricos. Otro problema los tenemos con la diversidad de modelos teóricos y la consiguientes divisiones internas que llegan a producir. No logramos hablar un lenguaje común y todos sabemos lo que sucede cuando nos encontramos con alguien que no habla nuestro idioma y con quien nos vemos obligados a interaccionar: confusión, frustración... mala comunicación en general. Afortunadamente, creo que la mayoría de psicólogas clínicas son capaces de entenderse y respetar que otras profesionales sigan paradigmas diferentes (recordemos que los psicoterapeutas expertos de diferentes orientaciones teóricas se parecen más entre si que los terapeutas nóveles de la misma escuela). De nuevo el problema surge cuando se adoptan posturas extremas y se entra en el desprestigio, la crítica y la competición entre modelos. Aquel lego en la materia que observe discutir a dos personas con posturas diferentes para ver quien tiene razón tiene que quedarse pasmado. Debe ser algo así como ver a varias personas intentando guiarse en una ciudad, cada una de ellas con un mapa diferente, discutiendo entre ellos cuál tiene el mejor, pero sin mirar realmente la calle que tienen delante.


 

La mala praxis de algunos clínicos. También son, afortunadamente, pocos los profesionales que ejercen su actividad de forma incompetente o incluso perjudicial para sus pacientes, pero nunca lo serán suficientes. El mal hacer, el comportamiento poco ético, la falta de empatía o el uso de procedimientos de dudosa validez, son algunos de los ejemplos de acciones realizadas por parte de algunos psicólogos clínicos y que no hacen más que desprestigiar la profesión. No queremos ni esperamos acertar siempre o ser capaces de solucionar todos los problemas psicosociales de nuestros consultantes, no se trata de eso. Las malas prácticas son otro tipo de actividades, es la falta de honestidad o el no derivar un caso cuando uno no tiene las competencias suficientes para atenderlo o usar una especie de recetario mágico con fórmulas empleadas para todas por igual, sin tener en cuenta las particularidades de cada caso.

Las marcas registradas. Hace unos días volvía a indignarme al ver una cosa que no era nueva para mí pero que no deja de molestarme. Se trata de leer el nombre de un tratamiento psicólogo o programa de intervención, seguido del superíndice “TM” (siglas en inglés de trade mark, “marca registrada”). Yo, iluso de mi, pensaba que cuando investigamos y diseñamos técnicas de intervención o modelos de psicoterapia lo hacemos para ayudar a la gente y por el avance de la ciencia sanitaria y social y que nos vemos en la obligación de que si encontramos métodos eficaces para solucionar problemas debemos difundirlos y facilitar el acceso y la formación al resto de profesionales. Pero parece que otras personas no comparten este punto de vista. Poniendo la marca “TM” o la famosa “R” rodeada de un círculo precisamente lo que hacemos es eso: rodear y proteger el conocimiento, cerrarlo y solo dar acceso a aquellas personas que pasen por caja previamente. ¿Los más perjudicados? Las de siempre, nuestras consultantes.

Desinformación y manipulación: el caso del Máster en Psicología General Sanitaria. Ríos de tinta bañan los foros de internet sobre psicología con respecto al debate acerca de las funciones del Psicólogo General Sanitario (ya explicadas brevemente en esta otra entrada) y su comparación con las de la Psicóloga Clínica. Desgraciadamente, aunque parecen claro las limitaciones del primero de estos profesionales, asistimos a publicaciones en las que algunos psicólogos aseveran que básicamente las capacitaciones de ambas figuras son las mismas y que una psicóloga general sanitaria puede hacer psicoterapia y tratar trastornos. Curiosamente, este mensaje suele transmitirse por parte de personas relacionadas de alguna manera con el citado máster, ya sea porque clases o porque tienen algún otro tipo de vinculación con el asunto. Los alumnos, deseosos de abrir su consulta y dedicarse a aquello con lo que soñaban, se aferran a cualquier información que confirme sus deseos y entonces el conflicto está servido. La población general no tiene (ni le interesa lo más mínimo) que conocer estas diferencias entre las funciones de unos y otros, lo que pueden hacer y lo que no, pero puede salir perjudicada si es atendida por una persona que no está capacitada para atender su problema (pero que cree que si).

Falta de autocrítica y quedarse de brazos cruzados. Los psicólogos clínicos nos sabemos muy bien aquello del locus de control interno/externo, pero parece que en cuanto debatimos sobre el estado de la profesión el “interno” desaparece por completo. Parece que la culpa es del intrusismo (los coach, las enfermeras que dice hacer psicoterapia, los charlatanes), de los políticos y las administraciones (que solos les importa hacer dinero y obvian la salud pública), de la gente (que solo quiere pastillas), de los psiquiatras (que no les gusta que no hayamos estudiado medicina)... No tenemos la costumbre de pararnos a pensar que quizás tenemos algo que ver con lo que nos pasa : vamos cada uno por su lado, nos enfrascamos en batallas interminables sobre cual es el mejor enfoque de terapia, atendemos más a nuestras necesidades que a las de la gente, dejamos de involucrarnos en luchar por el desarrollo de la disciplina en cuanto tenemos una plaza fija... Eso si, nos quejamos mucho en los foros de internet y las barras de los bares. Con los brazos cruzados, por supuesto.


Aunque hay alguna cosa más (que voy a autocensurar), no me gustaría terminar esto solo describiendo la parte sombría. Por suerte existen personas y asociaciones que están haciendo un trabajo encomiable por cambiar las cosas, como son ANPIR, la plataforma APPI o la Mesa Galega da Psicoloxía Clínica, por ejemplo. Es curioso que algunas de estas personas ni siquiera sean todavía especialistas en psicología clínica, pero que estén haciendo mucho más que los que ya llevan un tiempo siéndolo.


martes, 6 de septiembre de 2016

Intervenciones paradójicas: algunas aplicaciones.

Las técnicas enmarcadas bajo el rótulo de intención, prescripción o intervención paradójica son un tipo de procedimiento que puede ser empleado durante el curso de una psicoterapia o tratamiento psicológico. Aunque existen varios tipos y modalidades, de forma general se puede decir que se trata de un tipo de directiva en el que el terapeuta le pide a su paciente que provoque de forma deliberada el síntoma del que quiere deshacerse (de ahí lo de “paradójico”). Es decir, frente a la petición que hace una persona que consulta para que el profesional le ayude a cambiar algo, la técnica de este último consiste en pedirle a la primera que no cambie. La clave reside en que dicha prescripción se hace de tal forma que logra precisamente el efecto contrario: que se produzca el cambio deseado.

Dicho así, parece un procedimiento muy sencillo, pero no lo es. Al igual que cualquier otra técnica psicológica no es algo que se pueda emplear a la ligera y que funcione siempre. Es fundamental tener en cuenta el contexto, tanto aquel en el que se presenta el síntoma como el de la aplicación de la técnica, así como el de la relación terapéutica. Uno no puede emplearla de forma sistemática para todo tipo de problemas o para uno determinado y tampoco cabe esperar que funcione siempre. Sin embargo, en algunos casos puede resultar una intervención muy eficaz. De hecho, está considerada como un tratamiento eficaz para los problemas de insomnio de origen psicológico.

Aunque no se puede decir con precisión quién fue el primero en usar prescripciones paradójicas (probablemente ya existían de alguna manera en la antigüedad), habitualmente se considera que Alfred Adler y después Victor Frankl, fueron algunos de los primeros psicoterapeutas en utilizarlas. Durante la segunda mitad del siglo XX se convirtió en un tipo de intervención aparentemente muy habitual de la corriente sistémica. Véase, por ejemplo, los primeros trabajos del grupo de Milán, liderados por Mara Selvini Palazzoli, cuyas intenciones quedaban claramente reflejadas en el título de uno de sus libros de referencia: “Paradoja y contraparadoja”. La intención paradójica estuvo muy presente también en el trabajo del grupo del Mental Research Institute de Palo Alto, en California, pioneros de la psicoterapia breve sistémica. Otros autores dentro de este paradigma no han usado (o abusado) tanto de esta estrategia. Jay Haley, por ejemplo, desaconsejaba el uso de este tipo de intervenciones, salvo que se cumplieran una serie de condiciones. Otros paradigmas, como la terapia de conducta o la cognitiva, han ido adoptando también este tipo de procedimiento. Véase, por ejemplo, en terapia de conducta la técnica de saciación. Incluso algunos manuales de modificación de conducta se ocupan de ella, como en el caso del libro de Labrador, que le dedica un capítulo entero (en la edición de 2008). También se utiliza en algunas terapias de tercera generación, como en el caso de la terapia de aceptación y compromiso.

La técnica resulta llamativa por la contradicción que suele encerrar y se requiere cierta habilidad para proponérsela a la persona que solicita ayuda (lo que se llama en algunos ámbitos “la venta de la tarea”). Muchas veces es útil en situaciones en las que la persona aquejada de un problema intenta controlar algo que solo puede suceder de forma espontánea. Por ejemplo, uno no puede obligarse a quedarse dormido. El problema del insomnio, en más de una ocasión, se mantiene porque el que no consigue dormir hace todo lo posible por lograrlo. Ese esfuerzo hace que en el sistema nervioso se activen mecanismos que inhiben el sueño. La intención paradójica utilizada en estos casos consiste en pedirle a la persona que en lugar de intentar quedarse dormida trata de permanecer despierta en la cama, sin el uso de ningún tipo de distracción.

Algunos problemas sexuales relacionados con la ansiedad de ejecución (la preocupación por hacerlo “bien” o tener una erección, por ejemplo) pueden responder favorablemente al uso de esta técnica. En una ocasión atendí a un hombre que había perdido el deseo sexual hacia su mujer. Después de evaluar su problema durante la primera entrevista, le pedí que invitara a su esposa a la siguiente consulta. Tras analizar conjuntamente con ellos el problema, les sugerí una intervención paradójica: pedí a la mujer que, en la intimidad, tratara de excitar a su marido, a la vez que le di a él indicaciones para que, por todos los medios posibles, se resistiese y evitara cualquier atisbo de deseo sexual. A la siguiente sesión acudieron ambos, sonrientes, y aunque no entraron en detalles, me dijeron que les había ido “bien” y que no iban a necesitar más consultas. Por supuesto, en casos como este hubo más intervenciones durante las dos consultas, las cuales crearon el contexto adecuado en el que la técnica resultó eficaz. Sin la creación de dicho contexto, la prescripción de forma mecánica del procedimiento no hubiese resultado útil.

Las técnicas paradójicas también se pueden aplicar con éxito a los ataques de ansiedad. En ocasiones pido a las personas con este problema que se provoquen a sí mismas los síntomas de un ataque de ansiedad y que los mantengan presentes durante un período determinado, siempre que no resulte excesivamente desagradable. En estos casos la intervención resulta útil cuando la persona ha intentado solucionar sus problema evitando las sensaciones temidas o las situaciones en las que aparecen las crisis de ansiedad. Al pedirle que voluntariamente se las provoque lo que se está haciendo es favorecer la exposición a lo temido. Es decir, puede verse como una variante de la técnica de la exposición, que es un procedimiento eficaz para el tratamiento de las conductas evitativas de algunos trastornos de ansiedad.

Algunos ideas obsesivas pueden ser tratadas de forma similar. No se puede dejar de pensar de forma voluntariamente en algo (sería un procedimiento paradójico, pues para saber si efectivamente no se está pensando en algo, hay que pensar en ello). Una mujer me consultó hace un tiempo porque sentía que no se preocupaba demasiado por diversos temas, en especial por el bienestar de ciertas personas de su entorno. Le pedí que cada día dedicara un tiempo determinado a escribir únicamente todo aquello que le preocupaba, aunque tuviera que repetirlo varias veces. A la siguiente consulta acudió satisfecha, relatando que ya no se veía tan invadida por pensamientos preocupantes.

De nuevo conviene señalar que la técnica en si misma, sin el apoyo de otros procedimientos terapéuticos, no suele ser eficaz, lo que no quiere decir que a veces una persona se la pueda aplicar por si misma con éxito. En muchos casos no es tan importante hacer lo que se propone como el poder comprender que existen otras formas de afrontar el problema que uno tiene. Esto pasa, por ejemplo, con ejercicios paradójicos típicos diseñados para afrontar la vergüenza, como pedirle a alguien que haga algo extravagante en público o con algún desconocido, como salir a la calle con una nariz de payaso puesta o entrar a una tienda de electrodomésticos a pedir una barra de pan. El mero hecho de plantearse hacer algo tan absurdo puede motivar la aparición de cambios deseables en las personas, sin necesidad de llevar a cabo tales actos.