Por
tareas o prescripciones en psicoterapia entendemos todas aquellas
cosas que los terapeutas pedimos, de una u otra forma, a las
consultantes que hagan y cuya finalidad es ayudarles a alcanzar sus
objetivos. Suelen suponer algún tipo de novedad o cambio, una
modificación a la forma habitual de comportarse de la persona o, más
específicamente, de la pauta problema que le ha llevado a consulta.
Es
importante señalar que no se trata de “dar consejos”. Consejos
los dan los amigos y y familiares. El papel de una psicóloga clínica
no es este, así como tampoco lo es el de decirle a la gente “lo
que tiene que hacer” o el de tomar decisiones por otra persona. Que
un profesional haga esto no es terapéutico, no beneficia a la salud
del que solicita ayuda, y de hecho puede ser contraproducente.
Prescribir es indicar uno o varios procedimientos que encajen con el
problema que estamos tratando, así como con los valores de la
persona que consulta, que además tienen un significado y en los que
se confía que sirvan para producir un cambio beneficioso en la
terapia. Estas prescripciones pueden adoptar la forma de una técnica
específica, más o menos estructurada, o de lo que muchos autores
llaman tarea.
El
hecho de que la psicóloga le pida a su consultante que haga una
determinada tarea viene de lejos en psicoterapia, aunque su práctica
varía en cuanto a frecuencia, sentido e importancia en función del
modelo teórico. Por ejemplo, desde el psicoanálisis más ortodoxo
se consideraba que era fundamental que el terapeuta no intentara bajo
ningún concepto influir en la vida de su paciente, lo cual incluía
no hacer jamás ninguna prescripción, aunque se lo pidieran de forma
explítica. Por su parte, es característico de la terapia
cognitiva-conductual la importancia dada las técnicas utilizadas en
las que se suelen proponer “tareas para casa”, para ser
realizadas entre sesión y sesión.
Existe
una supuesta dicotomía entre terapias directivas y no directivas. En
las primeras, el profesional tendría un papel más activo,
proponiendo continuamente a sus clientes cosas que hacer que
faciliten el cambio deseado. En las no directivas se adoptaría un
rol más pasivo, no haciendo sugerencias ni pidiendo ningún tipo de
cambio a las consultantes (esto sucedería, por ejemplo, en la
terapia centrada en la persona de Rogers). Algunos pensamos que esta
diferenciación es más bien aparente, al igual que la ilusión del
psicoanálisis clásico acerca de la posibilidad de mantenerse
neutral y no influir en los pacientes. Si bien es cierto que tenemos
poco influencia en la vida de las personas que nos consultan, todo lo
que hacemos en una sesión está afectando, de alguna manera, a las
personas que están presentes. Incluso el silencio del psicoanalista
influye en el analizado, así como las preguntas del psicoterapueta
rogeriano, quizás sin quererlo o ser consciente de ello, dirigen la
conversación hacia donde la teoría indica que debe ir, por lo que
resulta difícil pensar que no exista cierta directividad en esto.
Según
el enfoque que siga cada profesional, la importancia dada a las
prescripciones será menor o mayor. Soy de la opinión de que la base
de una psicoterapia bien hecha no descansa en lo que se le pida o
sugiera a una persona que haga, si no en la conversación que se
mantiene durante las sesiones, mediante la cual se va construyendo el
contexto en el que el problema es resuelto por cada persona a su
manera. Sin esa parte y sin el establecimiento previo de una sólida
relación terapéutica, prescribir carece de valor. Es más o menos
lo mismo que defienden los autores de la entrevista motivacional
cuando explican que la mayoría de las veces basta con establecer una
alianza con el paciente, acordar unos objetivos alcanzables y un plan
de trabajo para que las soluciones a los problemas vayan surgiendo de
manera natural.
Una
prescripción puede consistir en pedirle a alguien que practice una
técnica. Por ejemplo: “Si estás de acuerdo, podría ser útil
que practicases esta técnica de relajación al menos 4 veces por
semana, durante no menos de 20 minutos”. O que cubra un
autorregistro: “Me gustaría que de aquí hasta la siguiente
sesión vayas rellenando esta hoja cada vez que tengas uno de esos
pensamientos. En esta columna anotarás la situación; en esta otra,
lo que se te pasaba por la cabeza; en la siguiente...”. O
también pedirle que haga un ejercicio de exposición: “Ahora
que has hecho algunos progresos, ¿qué te parece si durante esta
semana pruebas a acercarte un poco más a esa situación que te
produce ansiedad y te mantienes allí durante unos 10 minutos? ¿Te
sientes capaz?”. Pero las prescripciones no siempre tienen que
ser técnicas o procedimientos estandarizados, si no que a veces se
puede tratar de pautas concretas, directivas más específicas
relacionadas con la vida diaria, tareas único surgidas de la
creatividad del terapeuta o ideas que surgen de la imaginación de la
propia consultante y que pueden resultar tremendamente útiles.
Conviene
volver a repetir que no se trata de dar consejos. Una prescripción
terapéutica no es:
- Tomar decisiones en nombre de otra persona: “Lo mejor que puedes hacer es dejar la relación con tu pareja”; “Debes continuar con tu pareja, pase lo que pase”.
- Dar consejos no solicitados: “Deberías ponerte a estudiar un módulo de FP y dejar de hacer el vago”.
- Mostrarse autoritario: “Tienes que hacer lo que te pido, te guste o no”.
- Lo mismo que una prescripción farmacológica. A algunos autores no les gusta el término “prescripción” por la analogía que se puede establecer con la medicación, lo que puede depositar en algunos casos la responsabilidad del cambio en aquello que se motiva a hacer, como si el resultado de la terapia no dependiera tanto de lo que hace la consultante como de lo que le “manda” la terapeuta. Un objetivo deseable y compartido por todas las orientaciones teóricas es que el cliente logre afrontar su problema por si mismo y que la solución del mismo dependa de él o ella. La psicoterapia busca que el que acude a consulta buscando ayuda desarrolle su propia capacidad de afrontamiento para que no dependa de la actuación del profesional a partir de ese momento.
En
muchas ocasiones, como decía anteriormente, cuando se dan las
condiciones necesarias y se construye un contexto de cambio, no es
necesario pedir a la gente que haga cosas específicas: las personas
encuentran sus propias soluciones y las ponen en práctica por si
mismas. Si identificamos prescripciones o tareas con técnicas
específicas, es necesario recordar aquello que ya he señalado
varias veces en este blog: las técnicas explican un porcentaje muy pequeño del resultado de los tratamientos psicológicos. Eso no
impide que en algunos casos la tarea solicitada a una persona marque
la diferencia entre una terapia exitosa y un fracaso. Por lo tanto,
los profesionales deben estar preparados para diseñar, implementar y
evaluar tareas, así como lograr motivación en sus consultantes para
que las lleven a cabo.
Un
aspecto fundamental en cuanto a las directivas en psicoterapia es el
de lo que en algunos ámbitos se conoce como “la venta de la
tarea”. Es decir, si tenemos una idea para una cliente que creemos
que va a servir para lograr progreso, ¿cómo se la presentamos de
tal forma que esté dispuesta a llevarla a cabo? Algunos
profesionales caen en el error de prescribir sin tener en cuenta si
lo que están diciendo tiene posibilidades de ser cumplido o no. Aquí
si que vamos a hacer una analogía con la medicación: el porcentaje
de personas que no toman las pastillas pautadas por los especialistas
o que no siguen la dosis recomendada es verdaderamente alto. En
muchas ocasiones el médico nisiquiera es consciente de ello. Pasa lo
mismo con las tareas en psicoterapia. De nada sirve pedirle a alguien
que haga algo que casi con total seguridad servirá para solucionar
su problema si la persona no lo percibe así, no se siente capaz de
conseguirlo o no le ve sentido ni justificación, por ejemplo.
Probablemente
los autores que más importancia le han dado a la venta de la tarea y
que más han escrito acerca de ello son los que trabajan desde la
psicoterapia sistémica breve. No obstante, desde otros enfoques
también se han preocupado de estudiar, investigar y proponer formas
de adaptar el tipo de técnicas utilizadas a diferentes
características de la persona que consulta, especialmente por parte
de aquellos autores que se centran en los factores comunes. Este
artículo se basará principalmente en las aportaciones de los
primeros.
Las
prescripciones pueden ser directas (“me gustaría proponerte que
hicieras lo siguiente”), indirectas (“tal vez sería buena idea
si...”) o paradójicas (“no cambies nada”). Es importante tener
en cuenta esta distinción a la hora de diseñar una tarea, ya que
cada uno de estos tipos puede funcionar mejor o peor según el
momento. Por ejemplo, a una persona motivada para cambiar, que se
siente capaz de llevar a cabo la tarea y que es colaboradora, es más
conveniente que le hagamos una prescripción directa. Las indirectas
pueden ser más adecuadas con personas que se sienten incómodas
siguiendo directivas o en situaciones en las que el terapeuta actúa
de forma estratégica para conservar su margen de maniobra. De las
paradójicas ya comenté alguna cosa recientemente. Algunos autores
consideran que son adecuadas para personas desafíantes, que dicen no
tener control sobre sus problemas o que tienen tendencia a hacer lo
contrario de lo que se les pide.
En el próximo artículo abordaré el tema del diseño de las tareas.