Esto NO es psicología.

Uno se indigna (y mucho) cuando ve y oye ciertas cosas relacionadas con la psicología que nos pueden dejar en mal lugar a los que nos dedicamos a esto, o por lo menos pueden contribuir a distorsionar, falsear e incluso desprestigiar nuestra disciplina. Por ejemplo, esta semana he tenido oportunidad de ver en la televisión la entrevista a un conocido psicólogo y escritor español cuyos libros de auto ayuda alcanzan un número considerable de ventas. He tenido un intenso debate interno acerca de si mencionar su nombre o no y al final me he decidido por no hacerlo. Al fin y al cabo no se trata de personalizar. Lo que me interesa refutar es el contenido de ciertas ideas que se transmiten por los medios y que poco favor hacen a la salud mental de la población, lo cual es todavía más sangrante cuando el comunicador es un profesional de la psicología.

A parte del contenido, que ahora analizaré, resulta bastante bochornoso ver la actitud del entrevistado: irrespetuoso hacia la presentadora, haciendo inferencias acerca de su vida totalmente fuera de lugar (incluida su vida sexual), con una postura altiva y prepotente, un tono burlón y lenguaje soez. Por momentos he llegado a pensar (y no fui el único) que el personaje en cuestión estaba intoxicado por algún tipo de droga. Independientemente de eso, un fuerte rasgo de narcisismo quedó en evidencia.

El comienzo no puede ser peor: hablando de adversidades, compara “pisar una caca de perro” con “tener un accidente de coche” o “un cáncer”, y define a las personas que afrontan esas situaciones con una actitud positiva como “fuertes”, mientras que llama “débiles” y “enfermas” a quienes no lo hacen. Esto recuerda al extendido asunto de la denominada “psicología positiva” que, mal entendida, acaba proponiendo algo así como que uno tiene que hacer frente a los problemas con una sonrisa y ver el lado bueno de las cosas. Incluso algunos llegan al extremo de sugerir que si piensas que las cosas van a ir bien, acaba siendo así. De esta manera se extienda la creencia de que, efectivamente, si sufres y lloras ante la adversidad es porque tienes un problema o eres débil. Nada más lejos de la realidad. La psicología no defiende esta postura, ni mucho menos. Al contrario, esta incesante venta de la felicidad en los anuncios y algunos libros de auto ayuda patologiza el sufrimiento humano, normal e incluso adaptativo, por otro lado. No se me ocurre nada menos terapéutico que decirle a una persona diagnosticada de cáncer que no tiene porque estar triste. No, te está pasando algo muy duro y estás en tu derecho a deprimirte o cabrearte. Son emocionales universales y humanas. No es un símbolo de debilidad ni de la presencia de un trastorno mental.

El señor al que hago referencia tiene toda la desfachatez de decir que las personas que no afrontan con ánimo alegre los problemas “tienen una enfermedad que yo llamo terribilitis...”. Lo primero, insisto, no es ninguna enfermedad. Lo segundo, que el término terribilitis es de Albert Ellis, un conocido autor de terapia cognitiva que ya utilizaba esta palabra hace varias décadas. De nuevo nos vemos ante el problema de aquellos profesionales que no entienden bien un modelo. La terapia cognitiva de Ellis propone que el sufrimiento humano tiene que ver con lo que llama “ideas irracionales”, que básicamente son creencias que tenemos acerca de nosotros mismos, nuestro bienestar y el mundo que no resultan adaptativas. Generalmente se expresan en frases o pensamientos del tipo “yo debería” o “yo tengo que”, de forma extrema e inflexible. Pero Ellis no decía que uno tuviera que estar siempre alegre bajo cualquier situación. La tristeza y la ira, por ejemplo, pueden ser emociones válidas si son vividas de forma flexible y adecuada. Por lo tanto, tampoco la terapia cognitiva consiste en que las personas seamos felices a toda costa. 

  

“Nadie ha necesitado un empleo nunca... En España, yo no conozco a nadie que tenga peligro de morirse de hambre”. Ciertamente, estas declaraciones se salen del campo de la psicología. La cuestión es que quien las dice es un psicólogo que sale en los medios y vende muchos libros, por lo que es esperable que la gente que lo ve y lo escucha pueda inferir que este tipo de ideas son las que defendemos el resto de profesionales del gremio. Una vez más, esto resulta un verdadero disparate y muestra una falta de empatía bastante alarmante hacia la gente que sufre por causa del desempleo y la pobreza.

“Tengo el gabinete de psicología más importante de España, publico los libros más vendidos de España...”. Lo dicho sobre el narcisismo queda patente en frases como estas. “Yo podría vivir perfectamente en el albergue público de mi ciudad, como un pobre total y sería superfeliz igual”. Repito (porque la frase no merece mayores comentarios): esto no es psicología.

“El amor sentimental es nocivo”. Otra inexactitud. El amor, en el sentido de relaciones de apego (ya sea amistad, familiar, de pareja) es una necesidad básica humana. No hablamos, por supuesto, del amor idealizado de las películas de Holywood. Hay suficiente evidencia, basada en estudios, que demuestra que el apoyo social correlaciona con la salud (física y psicológica) de las personas. Y en psicología clínica, la calidad (no tanto la cantidad) del apoyo social de las personas que acuden a consulta suele ser un factor predictor del éxito de la terapia.

Lo nocivo, entonces, es que una persona que se presenta como psicólogo diga toda esta sarta de patrañas sin que se le caiga la cara de vergüenza. Por supuesto, todo el mundo es libre de expresar sus opiniones, aquí no se discute eso. Lo problemático es cuando se hace desde la posición que uno ostenta en base a su titulación o profesión, dando a entender que lo que dice no son simple opiniones, si no verdades científicas. Lo problemático es hacer creer a la gente que el desánimo, la tristeza, la ansiedad, el miedo o la incertidumbre es una anomalía, una patología, causada por ellos mismos por “pensar de manera incorrecta”. Estas ideas, más que ayudar, dificulta la vida a las personas. Más de uno adopta la infundada creencia de que uno tiene que ser feliz porque es lo “normal” y se de repente se encuentra triste porque se ha quedado sin trabajo, le han diagnosticado una enfermedad grave o se ha muerto su hermana acaba culpándose y criticándose a si mismo por tener esos sentimientos que el psicólogo de turno ha dicho que son signos de debilidad y enfermedad.

Desde luego que hay personas que pueden afrontar la adversidad de manera aparentemente tranquila y positiva. Eso está bien, cuando uno tiene esa capacidad. Pero también está bien asumir el sufrimiento. Cada uno tenemos nuestra manera de ser y afrontar las crisis de la vida. Creer que las emociones negativas son algo fuera de lo normal contribuye a crear problemas donde no los hay. La psicología clínica tiene que ver con diferencia cuando el sufrimiento es comprensible y normal y cuando puede ser problemático o patológico. Cortar a todas las personas por el mismo patrón no es más que un indicio de que el observador tiene un serio problema a la hora de realizar su trabajo de forma competente.

Experiencias en terapia de grupo.

La terapia grupal es una modalidad de intervención psicoterapéutica muy extendida y utilizada en diferentes contextos, además de ser un tratamiento eficaz para el abordaje de diferentes problemas psicológicos.

Generalmente, un grupo terapéutico suele incluir un número variable de pacientes (entre 8 y 12 es lo habitual, pero esta cifra puede ser muy diferentes, dependiendo de diversas condiciones) y dos terapeutas (este número también puede variar). La duración de las sesiones puede ir de los 45 minutos a las dos horas. En este sentido, se puede decir que la terapia de grupo es un método eficiente: en el mismo tiempo que se podría atender a 2 o 3 personas en una consulta individual, se atiende al triple de usuarias. Por este motivo, no es raro encontrarnos en los servicios públicos grupos de terapia en diferentes dispositivos.

La forma en que se diseña y coordina un grupo varía notablemente en función de una serie de características. Quizás la más obvia es si se trata de una terapia en grupo o de una terapia grupal. En la primera, acuden personas con problemas similares o muy parecidos, cuyas necesidades son atendidas en la situación grupal. Es decir, es como si se aplicaran múltiples tratamientos individuales a la vez. Las terapeutas, en este caso, tienen un papel más activo y una función claramente definida. En el caso de la terapia grupal, se trata a los individuos como integrantes de un todo, cuyas relaciones y conexiones entre unos y otros son los factores que promueven el cambio y la resolución de los problemas. Los terapeutas adoptan un papel menos activo (al menos verbalmente), favoreciendo que sea el propio grupo el que encuentre las respuestas a sus preguntas.

Otra característica importante es si el grupo es abierto o cerrado. En los grupos abiertos se permite la incorporación de nuevos miembros en cualquier momento (a partir de cualquier sesión). Suelen ser grupos de larga duración. En los grupos cerrados, una vez iniciados, no se admiten nuevos miembros. Así mismo, los grupos pueden variar en el nivel de estructuración que tienen: en algunos casos los temas a tratar, objetivos y procedimientos está muy definidos desde el principio; en los grupos menos estructurados, hay una mayor libertad (y, por consiguiente, incertidumbre) con respecto al contenido de cada sesión.

Irvin Yalom, un terapeuta y escritor experto en la coordinación de grupos, describió una serie de factores de la terapia de grupo que pueden tener efectos terapéuticos: altruismo, cohesión grupal, universalidad, aprendizaje interpersonal, guía o consejo, catarsis, autocomprensión e instilación de esperanza. Recordemos que uno de estos elementos, la cohesión grupal, está considerado un factor común relacionado positivamente con los resultados.

La terapia de grupo se puede aplicar fácilmente para tratar diferentes problemas: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, psicosis, estrés, entrenamiento en habilidades sociales... Sirvan como ejemplo las siguientes experiencias grupales. Se trata de aquellos grupos en los que participé (bien de observador, bien como terapeuta) durante mi formación como residente.

Grupo de Activación Conductual para la depresión.

Este fue el primer grupo que diseñé y llevé a cabo por mi cuenta, en un centro de Atención Primaria. Este grupo se quedó sin terminar, por una serie de errores que cometí y que me sirvieron para aprender una serie de cosas. Por ejemplo, a no hacer un grupo solo, sin coterapeuta, sobre todo cuando no se tiene la suficiente experiencia; o  no hacer una mala selección de los participantes (incluir aquellas personas que no cumplían los criterios necesarios, por la urgencia de tener el número suficiente de pacientes).

Grupo de familiares de un programa de Primeros Episodios Psicóticos.

Aquí mi papel era meramente de observador y transcriptor de las sesiones a papel. Se llevaba a cabo en un Centro de Salud Mental y consistía en atender a familiares de jóvenes diagnosticados de psicosis.

Terapia Psicológica Integrada (IPT, las siglas en inglés).

Un grupo estructurado, de 1-2 años de duración, indicado especialmente para la rehabilitación psicosocial de personas diagnosticadas de esquizofrenia, aunque realmente atendíamos a personas que formaran parte del programa de Trastorno Mental Severo, independientemente del diagnóstico. Se hace en el Centro de Tratamiento Integral de Gijón.

Grupo de psicosis de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Esta resultó una experiencia muy gratificante y enriquecedora: con pacientes ingresados en el hospital por casos de psicosis aguda. En grupo podían compartir sus experiencias, de forma abierta y respetuosa, sin ser criticados ni aleccionados, apoyándose mútuamente.

Grupo del Programa de Trastorno Mental Grave en la Infancia.

Llevado a cabo en un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil, incluía un grupo reducido de niños, menores de 15 años, que formaban parte del mencionado programa (diagnosticados de autismo o trastorno generalizado del desarrollo, principalmente).

Grupo de adolescentes Asperger.

Un grupo también reducido, realizado en el mismo centro que el anterior, dirigido a chicos en edad adolescente con este tipo de diagnóstico.

Grupos de Mindfulness.

Con este tipo de procedimiento he tenido varias experiencias. Por un lado, como observador-coterapeuta, en un grupo basado en el programa de reducción de estrés de Kabat-Zinn, para personas con síntomas de ansiedad o estrés, principalmente. Una segunda experiencia, como observador, la tuve en un grupo de personas diagnosticadas de trastorno bipolar que eran tratadas con el programa de terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención de recaídas. Estos dos grupos se hicieron en la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia del Hospital La Paz (Madrid). Una tercera experiencia, ya por mi cuenta, fue en el hospital de día de trastornos de la conducta alimentaria.

Grupo de víctimas de violencia de género.

Es un grupo que funciona todo el año, formado por dos terapeutas (psicólogo clínico y psiquiatra) que atienden a mujeres del programa de atención psicosocial a la mujer.

Como se puede observar, el abanico de posibilidades es muy amplio. Por supuesto, hay personas para las que la terapia de grupo no es la modalidad terapéutica indicada. Conviene hacer una buena evaluación previa de cada persona antes de incluirla y, sin duda, averiguar si es el tipo de ayuda más eficaz y eficiente que necesita.

Presentarse y dar la mano... ¿tanto cuesta?

Es un día cualquiera de la semana, a una hora cualquiera, de una ciudad cualquiera. Los datos concretos y los nombres no son importantes. Entro en la consulta de un profesional de una especialidad médica cualquiera. Es la primera vez que acudo y estoy de suerte: llego puntual, no hay más gente esperando y me hacen pasar enseguida. Me llama una mujer con ropa blanca de hospital (deduzco que es enfermera) y me hace pasar a un despacho donde un hombre está sentado en su mesa, mirando la pantalla del ordenador. Doy los buenos días de forma afable, pero no obtengo respuesta. El hombre (supongo que es el especialista) ni siquiera me mira. La mujer que identifico como enfermera me mira en silencio en una mesa adyacente, mientras se pone unos guantes de plástico.

El hombre (que puede que sea el profesional o puede que sea un señor que pasaba por allí... todavía no se ha identificado) me mira por primera vez, con cara neutra, y me hace 2 o 3 preguntas (no más, hay que ahorrar saliva). Me pide, como con desgana, que me levante para hacerme la pertinente exploración. La mujer sigue observando en silencio desde su mesa, con los guantes todavía puestos. Finalizadas las comprobaciones, empiezo a estar más seguro de que el hombre de mirada esquiva es el médico, o por lo menos hace muy bien su papel. Me siento, no por invitación, si no por intuición, al ver que el galeno vuelve a su silla (por cierto, también al entrar en la consulta termino sentándome por propia iniciativa, ya que nadie me invita a ello).

Sigo intuyendo cosas (a falta de más información): creo que el especialista ha llegado a algún tipo de conclusión, porque le veo escribir cosas en su ordenador. Después de uno o dos minutos de silencio me entrega un papel y me indica el resultado de la evaluación, emplazándome para una nueva prueba en otro servicio. La enfermera de los guantes de plástico me recuerda que acuda una hora antes de lo indicado en el volante. Salgo del despacho y la sala de espera sigue prácticamente vacía. Reflexiono.

Por desgracia, en muchos servicios de nuestro sistema de salud no se contrata el personal suficiente para atender el elevado número de consultas que existen. A pesar de que tenemos profesionales excepcionalmente formados, es difícil hacer tu trabajo en condiciones cuando trabajas sin parar, con la presión temporal por un lado y la asistencial por el otro. Este no parecía uno de esos casos (por lo menos en el momento en que yo tuve la cita). Y, aunque lo hubiera sido, no justifica determinadas actitudes.

A nivel técnico, probablemente la actuación del médico que me atendió fue perfecta, o por lo menos yo me quedé con la sensación de que sabía lo que hacía. Sin embargo, no puedo dejar de echar en falta detalles básicos, que no tienen que ver con ser profesional o no, si no con la relación entre personas. Lo primero, presentarse. Tú llegas a un sitio en el que vas a solicitar ayuda por un determinado problema y lo mínimo que esperas es que la persona que te atienda se presente. No es necesario (ni adecuado) que te cuenten su vida, pero si al menos decir: “Buenos días, soy Fulanito García, médico especialista en Trocolotragía. Esta es María Pérez, enfermera, que va a estar presente durante la consulta. Cuénteme, Alberto, ¿en qué puedo ayudarle?”. Y si, además, te lo dicen mirándote a los ojos mientras te estrechan la mano, mucho mejor.

No nos engañemos, la falta de tiempo o el estar quemado en el trabajo no justifica que uno no pueda “pararse con esas tonterías”. No cuesta nada, no lleva nada de tiempo y ayuda mucho a que el paciente se siente cómodo y confiado.

Alguna persona quizás pueda argumentar que el profesional está allí para hacer su trabajo y que el resultado es el mismo, independientemente del trato recibido. Error. Una buena relación terapéutica puede mejorar los resultados de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento médico (ojo, no hablamos ya aquí de la terapia psicológica). Por ejemplo, Derksen, Bensing y Lagro-Janssen realizaronuna revisión sistemática de la literatura y llegaron a laconclusión de que la empatía de los médicos tiene efectosimportantes en el paciente, incluyendo mejores resultados deltratamiento.

El ejemplo que aporto es, por desgracia, “ligero”. Otras personas han vivido situaciones verdaderamente desagradables con profesionales que no solo no las han tratado de forma cálida, si no que en ocasiones han sido terriblemente atendidas.

En psicoterapia, el tipo de relación entre consultante y terapeuta es fundamental. Lo he comentado en más de una ocasión en mi blog. Y a medida que lo escribo no deja de resultarme obvio, porque ¿el buen trato no es también una necesidad básica, motor del desarrollo sano en todas las áreas de la vida? Y, a pesar de todo, sigue habiendo gente que cree que la eficacia de todo proceso terapéutico descansa exclusivamente en la técnica o el modelo de terapia.

Mientras sigamos tratando a las personas como objetos de una línea de producción (o diagnósticos) y no como seres humanos, la salud mental global no va a mejorar. La física tampoco.

Levantarse, mirar a los ojos, presentarse y saludar... ¿tanto cuesta?

Crónica de las III Jornadas SOPCA

El pasado sábado se desarrollaron en Oviedo las III Jornadas de la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA), centradas este año en el papel del psicólogo clínico en los programas de atención a los trastornos mentales graves, con (me atrevería a decir) bastante éxito.

Desde el 2013, SOPCA no organizaba unas jornadas de este tipo; somos una sociedad pequeña (aunque hemos crecido durante el último año) formada por personas ocupadas con muchos otros asuntos. Esta ha sido la primera ocasión en la que los miembros de la actual junta directiva ha funcionado como comité organizador de un evento de este tipo. Y lo cierto es que nos hemos quedado muy satisfechos con el resultado. Más de 60 personas nos inscribimos en las jornadas: psicólogos clínicos, psicólogas, estudiantes... a pesar de ser un sábado. Los asistentes mostraron un gran interés en las ponencias, lo cual quedó en evidencia por el número de preguntas e intervenciones que se produjeron durante los minutos dedicados al debate. Creo que uno de los aciertos de la organización fue, precisamente, el dejar un tiempo amplio al final de cada ponencia para que el público pudiera interactuar y compartir sus impresiones. No podemos estar más que agradecidos por su participación y el feedback que recibimos al finalizar el evento. En las hojas de evaluación se repitieron mensajes de enhorabuena y de lo ajustado del tiempo (muchas personas indicaron que les hubiese gustado que la jornada fuera más larga).

Ha sido curioso observar la sinergia que se produjo entre los ponentes. Aunque algunos de ellos se conocían y mantienen una amistad, fueron contactados de forma independiente y trataron temas diferentes. Y, a pesar de ello, mostraron muchos puntos en común en su forma de entender el papel de la psicología clínica. La importancia del contexto, a la hora de comprender los problemas de estas personas, quedó de manifiesto en cada una de las exposiciones, así como el papel fundamental de la relación terapéutica y de una atención individualizada, centrada en la persona. Quedó claro que el psicólogo clínico tiene mucho que aportar, y no solo porque lo digamos los especialistas en psicología clínica, si no porque la evidencia así lo demuestra y porque guías nacionales e internacionales recomiendan la terapia psicológica como tratamiento de primera elección.

Al mismo tiempo que estuvimos todos de acuerdo en esto último, también coincidimos en denunciar la falta de recursos dedicados a las intervenciones psicológicas en los servicios públicos. Por ejemplo, los ETAC (Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario) de Oviedo y Avilés no tienen psicólogo clínico, incomprensiblemente.

La inauguración de la jornada corrió a cargo de Elena Cubero (en representación del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias, entidad colaboradora en esta edición) y de José Ángel Arbesú (responsable de la Unidad del Programa Marco de Salud Mental de la Consejería de Sanidad). Este último mencionó algunas de las líneas estratégicas del Plan de Salud Mental de Asturias 2015-2020, en el que se contempla la contratación de 19 psicólogos clínicos y el refuerzo de los programas de trastorno mental severo.

Marino Pérez, catedrático de la Universidad de Oviedo, propuso un modelo de psicopatología centrado en la persona, en el que lo fundamental es la intervención psicológica, vehiculizada a través de la relación terapéutica, principal herramienta de actuación. Recordó la importancia de atender a la experiencia subjetiva de la persona aquejada de síntomas psicóticos y aportó una amplia bibliografía científica que demuestra la falta de evidencia de que trastornos como la esquizofrenia constituyan una “enfermedad del cerebro”. Así mismo, la medicación antipsicótica no parece ser el remedio a este problema, en base a los resultados de diversas investigaciones.

Óscar Vallina, psicólogo clínico del Servicio Cántabro de Salud, nos contó su experiencia en el programa de intervención temprana en psicosis. Vimos los buenos resultados que se pueden obtener con poca inversión y supimos de las dificultades con las que se encuentra la psicología clínica a la hora de abrirse hueco en un sistema donde sigue predominando el modelo médico. Comprobamos también como en España seguimos atrasados en cuanto a programas de prevención de psicosis: el aumento de dispositivos de este tipo ha sido considerable en países vecinos como el Reino Unido, mientras que aquí siguen escaseando.

Continuamos la jornada con una mesa redonda en la que participaron todos los ponentes y, por supuesto, el resto de los asistentes. Aquí se trataron los temas señalados en los primeros párrafos: la importancia de las intervenciones psicológicas, la necesidad de aumentar este tipo de prestaciones en los servicios públicos, mantener un enfoque contextual y hacer algo de autocrítica (algunos especialistas en psicología clínica apegados a un modelo médico que poco favor hacer a la profesión y a los pacientes).

Después del descanso para comer, continuamos con la ponencia de Javier Fernández, psicólogo clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, que nos habló de todas las intervenciones psicológicas recomendadas para los trastornos mentales graves y cómo muchas de ellas no se están aplicando, dando lugar a situaciones como la del Centro de Tratamiento Integral de Montevil (Gijón), en la que la proporción de psiquiatras y psicólogos clínicos es de prácticamente 4 a 1. Terminó dejándonos con dos preguntas bastante interesantes: “¿Y tú, a qué habrías dedicado el millón de euros que costó el Xeplion?”; y “Contexto médico o social: ¿dónde deberíamos estar los psicólogos clínicos?”.

La última exposición, a cargo de Marco Luengo (psicólogo clínico y Director del Área de Promoción Social del Ayuntamiento de Avilés), también suscitó mucho interés. Versó sobre un tema poco tratado pero de gran importancia: los trastornos mentales graves en personas sin hogar. Nos mostró los resultados del programa Housing First en España y respondió a la pregunta de “¿para qué sirve la psicología clínica aquí?”: para no sorprenderse de la situación, para tener una visión funcional y contextual de la psicopatología, para diseñar una atención adecuada y para ser crítico en cuanto a cómo abordamos la salud mental de las personas, entre otras cosas.

En definitiva, el resultado de las III Jornadas de SOPCA ha superado nuestras expectativas. La psicología clínica sigue reclamando su sitio, y no tanto por intereses personales, si no en base a la aportación que puede hacer a la hora de ayudar a que las personas afronten las dificultades de su vida, conservando su autonomía y capacidad de desarrollo personal.

Gracias a todas las personas que lo hicieron posible: comité organizador (Almudena, Antía, Carlos, María y Teresa), COPPA, Marino, Óscar, Javier, Marco, Nacho y a todas y todos los asistentes. Esperamos volver a veros pronto.

No reflexionamos

No reflexionamos. Esta es la conclusión a la que llego estos días tras participar y observar una serie de debates sobre diferentes cuestiones relacionadas con la psicología clínica, pero que también es apropiada para otro tipo de temas. Tengo la fuerte impresión de que nos cuesta pararnos, dar un paso atrás y, por un momento, poner en tela de juicio nuestras propias ideas y concepciones de la vida. Ante algunas cosas importantes para nosotros adoptamos una postura rígida y no aceptamos argumentos en contra de nuestros puntos de vista, ni siquiera momentáneamente.

Hace unos días mantenía una interesante conversación sobre el sistema educativo. En las escuelas, institutos y universidades se imparten amplios e importantes contenidos teóricos, la mayor parte de ellos apropiados y significativos. Nuestros docentes están bien preparados y se esfuerzan por ayudar a los alumnos a asimilar una buena cantidad de conocimientos. Todo eso está bien. Sin embargo, se queda fuera de las aulas la enseñanza del pensamiento crítico y reflexivo. Los alumnos no aprenden a debatir, a adoptar una actitud de cierto escepticismo frente a determinadas cuestiones. Y esto no me parece saludable.

Partiendo de la hipotética posibilidad de que exista una “realidad objetiva” más allá de nuestros propios sentidos, a veces llegamos al extremo de tener la firma convicción de que todo aquello que tiene nombre y aparece escrito en los libros existe. Por ejemplo, recientemente una estudiante de 2º de psicología, discutiendo sobre la existencia de un determinado trastorno psicológico, decía algo así como “si aparece en el DSM (manual diagnóstico de referencia de los trastornos mentales), es que existe y, por lo tanto, es un trastorno”, a la vez que condenaba a todos aquellos que no pensaban igual, sugiriendo que habría que censurarles y que eran “poco científicos”. Nuestra querida amiga no tuvo en cuenta que hace no muchos años, en anteriores ediciones de ese mismo manual, la homosexualidad aparecía categorizada como un trastorno mental.

No nos paramos a reflexionar. Tendemos a leer libros y artículos que confirmen nuestras propias opiniones e ignoramos selectivamente aquellos datos que no encajan con nuestra visión del mundo. Curiosamente, este es un sesgo muy habitual en aquellas personas que presumen de tener un “pensamiento científico” y que enarbolan la bandera de la racionalidad y la objetividad. Personas que dan clases magistrales no solicitadas sobre lo que es lo correcto y lo que no, ajenos a que ellos también son víctimas de aquellos errores de razonamiento de los que acusan a los demás. 

 

En otra discusión reciente, alguien defendía que la supuesta superioridad de la terapia cognitivo-conductual sobre el resto de psicoterapias, basándose en los resultados de diferentes investigaciones, postura que fue incapaz de abandonar aún al presentársele otra serie de investigaciones que indican, como ya he comentado en otra ocasión, que no hay un modelo de terapia que sea superior a otro y que los resultados de los tratamientos psicológicos dependen muy poco del tipo de enfoque teórico o la técnica específica empleada. Pero ni unos ni otros nos detenemos unos minutos a leer los datos que apoyan la posición contraria o a criticar las ideas que nos han inculcado (o que hemos adoptado libremente).

Así que caemos en discusiones muy poco fértiles en las que solo se logra extremar y reafirmar las propias convicciones, confundiendo opiniones con realidades, el mapa con el terreno, los platos que aparecen en el menú del restaurante con la comida en si misma.

El debate, la discusión y la auto crítica son muy necesarios en un terreno espinoso como es el de la psicología. Las etiquetas diagnósticas, la psicopatología, no son objetos que están en la naturaleza esperando ser descubiertos por el hombre. Los síntomas y demás problemas psicológicos son, por supuesto, experiencias reales, y eso no se pone en duda. Otra cuestión es hasta qué punto es cierto afirmar que un conjunto determinado de síntomas es una enfermedad llamada “depresión”. Hemos decidido llamarla así por consenso social, porque un grupo de profesionales necesitaron ponerle nombre a las cosas para facilitar la comunicación entre especialistas, o por cualquier otro motivo (cuya validez también puede ser discutible). Prueba de ello es el hecho de que diferentes experiencias a las que en un momento determinado se les da el estatus de “trastorno” o “enfermedad”, con el tiempo dejan de ser consideradas como tal (valga el anterior ejemplo de la homosexualidad), y al revés: circunstancias de la vida relacionadas con determinadas dificultades de repente se transforman, como por arte de magia, en problemas de entidad clínica (véase los intentos de considerar la “depresión post-vacacional” como una enfermedad).

Tampoco reflexionamos sobre el método científico en si mismo. De acuerdo, es nuestro deber investigar lo que hacemos, de manera que encontremos la mejor manera de ayudar a los que lo necesitan. Pero para ello no hace falta perder la perspectiva. Aquello a lo que denominamos ciencia es algo que las personas decidimos, también por consenso, que lo era. Los seres humanos no llegamos al mundo y nos encontramos con un manual donde explicara lo que es ciencia. Es imposible separar el método de nuestras características, porque depende totalmente de nuestras capacidades, intelecto y modalidades perceptivas. Aún así, no estoy negando que sea inútil ni propugnando un nihilismo radical. A donde quiero llegar es a que no podemos dejar de lado una actitud más humilde y crítica. No tomemos los datos como realidades inmutables, porque la evolución y la historia nos acabará, muy probablemente, quitando la razón.

Debatir, discutir, reflexionar, la auto crítica... son los motores del conocimiento, precisamente. Si desde el principio de los tiempos nos hubiésemos conformado con lo que nos transmitían los “expertos”, sin cuestionar nada, todavía pensaríamos que hay dragones más allá de los océanos, que los problemas de salud mental son debidos a posesiones demoníacas o que la homosexualidad es un trastorno mental. Y si censuramos opiniones contrarias a las nuestras, que ponen en duda nuestras creencias, y tratamos de acallar a toda costa esas voces, el resultado puede ser volver a metafóricos campos de concentración, quemas de brujas y represión dictatorial.

Instituciones como las escuelas, las universidades, las administraciones y la familia pueden aportar mucha riqueza al desarrollo cognitivo, emocional e incluso ético de las personas, fomentando el respeto y la flexibilidad, la crítica y la reflexión. Y creo que también puede ser una función importante de los profesionales de la salud mental. Al fin y al cabo, las terapias psicológicas buscan fomentar, de uno u otro modo, la flexibilidad en las personas.

La terapia familiar

Durante la primera mitad del siglo XX, el desarrollo de la psicoterapia estuvo ligado principalmente al tratamiento individual de la persona que presentaba síntomas relacionados con la salud mental. Freud, por ejemplo, pionero en el uso de la terapia psicológica, desaconsejaba directamente el contacto del psicoanalista con los miembros de la familia de los pacientes. La terapia de conducta, el otro modelo predominante durante aquellas décadas, estaba más centrado en los síntomas de cada persona, dejando a un lado su contexto (incluyendo en este tanto sus relaciones familiares como otro tipo de influencias sociales).

Al mismo tiempo, algunos clínicos fueron introduciendo de forma gradual la importancia de la familia en la psicoterapia. Autores como Ackerman, Fromm-Reichman, Rosen, Whitaker o Bowen señalaban cómo las actitudes de los familiares podían influir en la psicopatología del paciente. Desgraciadamente, algunos de estos especialistas daban a entender que el desarrollo de los síntomas eran causados por la familia, la cual terminaba siendo culpabilizada, de forma injusta. Conceptos como el de “madre esquizofrenógena” dan cuenta de ello. Afortunadamente, esta idea de la familia como causante de trastornos psicológicos en un miembro en concreto se ha ido superando y desechando y en la actualidad no es compartida por la mayoría de los profesionales.

Durante los años 60 la terapia familiar experimenta su mayor desarrollo, expandiéndose sus modelos y consolidándose en la década siguiente. Habitualmente, la terapia familiar va ligada al modelo sistémico, aunque se puede hacer este tipo de terapia siguiendo otro tipo de paradigmas (conductista, cognitivo, etc.).

Los modelos sistémicos de terapia familiar basan sus fundamentos en la teoría general de sistemas, la teoría de la comunicación humana y, más recientemente, en el constructivismo.

A grandes rasgos, la teoría general de sistemas propone que en la naturaleza los organismos estamos organizados en sistemas. Un sistema es un conjunto de elementos que están relacionados entre si, de tal forma que los cambios en uno de ellos afectan a los otros y viceversa. En ese sentido, el modelo sistémico entiende la familia como un sistema abierto, una red comunicacional en el que todos los miembros influyen en el sistema y son, a su vez, influidos por este. Cada uno de nosotros puede pertenecer a diversos sistemas, no solo a la familia: el grupo de amigos, nuestra pareja e hijas, compañeros de trabajo, el grupo de personas con las que hacemos algún deporte... La terapia familiar sistémica se centra en la familia porque es uno de los sistemas más importantes (si no el que más) a los que pertenecemos. Desde este enfoque, no se trata de encontrar patologías individuales, sino que se habla de disfunciones familiares, que se manifiestan porque uno de los miembros es el que porta o presenta algún síntoma (el “paciente identificado”), que comunican que el sistema familiar tiene algún tipo de problema que no logra solucionar de otra manera.

La teoría de la comunicación humana, explicada en un clásico libro que lleva el mismo nombre, presenta los problemas de salud mental como problemas de comunicación, principalmente familiar. Los síntomas son interpretados como mensajes que surgen en respuesta a una situación en la que la comunicación es incongruente o confusa. Esta incongruencia tiene que ver con los dos niveles de comunicación descritos por el modelo: el digital (el contenido de lo que decimos) y el analógico (el que indica la relación entre las personas que se comunican). Un ejemplo de incongruencia típico sería una situación en la que una persona dice a otra “No me pasa nada, estoy bien” (nivel digital), al tiempo que lo dice llorando (nivel analógico). La persona que recibe este mensaje se encuentra en una situación en la que recibe dos mensajes contradictorios, con el consiguiente malestar que esto le puede generar.

Por último, podríamos definir el constructivismo como una teoría del conocimiento que propone que no podemos llegar a conocer una realidad objetiva que sea común a todas las personas. Más bien, cada persona tiene su propia percepción del mundo, sus creencias, ideas, actitudes... adquiridas a través de sus propias experiencias del mundo. Es decir, la realidad se construye. Lo que consideramos “realidad” no es más que una serie de acuerdos sociales, consensos entre personas. La experiencia, por tanto, se puede construir o interpretar de maneras diferentes, sin que eso signifique que una sea patológica y la otra no, o que exista una forma de pensar “adecuada” o “más racional” y otra que lo sea menos. Es una cuestión mucho más subjetiva.

La terapia sistémica no ha sido ajena a la tendencia de los modelos de psicoterapia hacia la diversificación y aparición de diferentes escuelas. Estas escuelas, aún partiendo desde un enfoque sistémico, difieren en su manera de entender los problemas humanos y las maneras de abordarlos:

• El grupo del Mental Research Institute (Watzlawick, Fisch, Weakland...), por ejemplo, se basó en la premisa de que eran las soluciones ineficaces que ponían en marcha las personas las que, inintencionadamente, mantenían el problema. A modo ilustrativo, las fobias se mantienen porque el intento de solución de muchas personas consiste en evitar el estímulo o situación que desencadena la ansiedad. Si la afectada dejara de intentar solucionarlo de esa forma (es decir, dejar de evitar), el problema se podría resolver.

• Otras escuelas, como la estructural (representada por Minuchin) o la estratégica (Haley es el autor más conocido, dan especial relevancia a la cuestión del poder y la jerarquía en las relaciones. Por ejemplo, cuando existe un problema en una familia en la que una hija realiza funciones que le corresponderían a uno de los padres, o cuando dos miembros de la familia mantienen una coalición en contra de un tercero.

• La escuela de Milán, desarrollada por Mara Selvini y sus colegas, puso el énfasis en lo que denominó “juegos familiares”, que podríamos definir como una serie de relaciones familiares y las reglas que las rigen. Su trabajo con familias de chicas diagnosticadas de anorexia ha sido muy influyente en psicoterapia.

• La terapia centrada en soluciones parte de las aportaciones de autores como Steve de Shazer para convertirse en un modelo de terapia que pone su atención en los recursos de los clientes y en los momentos en los que los síntomas o el problema no están presentes.

• En los últimos años se ha extendido la influencia del enfoque narrativo, principalmente representado por Michael White. La terapia narrativa también aprovecha al máximo los recursos de las pacientes y presta mucha atención al tipo de historias o relatos que construimos sobre nosotros mismos y nuestra relación con los problemas que nos afectan.

Las aportaciones de las diferentes escuelas han facilitado la integración de diferentes elementos y el desarrollo de un enfoque con base sólida y buenos resultados. La terapia familiar ha demostrado ser un tratamiento psicológico eficaz y es aconsejado por organismos tan importantes como la Asociación de Psicología Americana, que lo recomienda como tratamiento de elección en casos de anorexia y bulimia, por ejemplo.

En síntesis, desde este paradigma los problemas de salud mental no se interpretan como trastornos que afectan a una persona. Se entiende que los individuos y las familias tienen ciclos vitales en los que afrontan una serie de etapas y crisis en las que se pueden quedar “atascados” cuando se intentan superar empleando soluciones que sirvieron para otro tipo de situaciones, pero que ya no resultan eficaces. En estos casos, uno de los miembros de la familia comenzaría a mostrar síntomas como respuesta a un problema del sistema (el por qué esto le pasa a una persona y no a otra no se ha aclarado todavía con certeza). Por lo tanto, el trabajo terapéutico se llevaría a cabo con toda la familia, para ayudarlos a salir de aquel atasco y recuperar la normalidad. Un ejemplo podría ser un niño que empieza a comportarse mal como reacción a un problema entre los padres. Precisamente, en los trastornos infantiles es fundamental poder contar en las sesiones con la presencia de la familia, quienes suelen ser los más preocupados e interesados en que la terapia llegue a buen término, así como los mejores co-terapeutas que podemos encontrar.

Conviene volver a mencionar y subrayar la idea de que la terapia familiar sistémica actual no señala a los familiares como culpables o causantes del malestar del miembro del sistema que presenta el síntoma. Tal planteamiento solo puede obedecer a una mala interpretación de los fundamentos de este tipo de terapia. Muy al contrario, la terapia familiar fomenta la colaboración de todos los miembros con el fin de aprovechar sus propios recursos, habilidades y capacidades para afrontar los problemas que les preocupan. El hecho de poder contar con más personas en consulta (física o simbólicamente), además del paciente identificado, multiplica las posibilidades de lograr una mejoría. En el ejemplo anterior del niño que se portal mal, no se trata de culpar a los padres. La inmensa mayoría quiere lo mejor para sus hijos y no querría provocarles ningún malestar. Se trataría de establecer una relación de colaboración con los miembros de la familia que ayudara a alcanzar los objetivos que se propusieran, ayudándoles a ayudar a su hijo.

Unas notas sobre el denominado "trastorno mental grave".

El próximo 21 de Mayo vamos a celebrar en Oviedo la III Jornada de laSociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA). Tal y como consta en la web de la sociedad, SOPCA es una sociedad científico-profesional comprometida con el desarrollo y consolidación de la especialidad sanitaria de Psicología Clínica en el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) así como en Sistema Nacional de Salud. Otro de sus compromisos es dar a conocer y difundir el rol del psicólogo clínico y las prestaciones asistenciales de nuestra especialidad al público en general.

Desde Junio de 2015 formo parte de la Junta Directiva de SOPCA, desempeñando el rol de presidente. Estas son las primeras jornadas en las que formo parte del comité organizador y estoy muy ilusionado con su desarrollo. Vamos a contar con ponentes con mucha experiencia y una gran trayectoria profesional: Marino Pérez, Óscar Vallina, Javier Fernández y Marco Luengo. Todos ellos son psicólogos clínicos y doctores en psicología. Me consta que al menos tres de ellos colaboran con la universidad, ya sea como profesores adjuntos o de otra manera. En el caso de Marino, es Catedrático de la Universidad de Oviedo. Todos han participado en investigaciones y publicado artículos en revistas científicas. Algunos, como Marino, han publicado varios libros. La mayor parte de su actividad laboral, si no toda, la desempeñan en el ámbito público. En definitiva, se trata de personas altamente cualificadas, que conocen la clínica de primera mano, así que estoy seguro de que nos van a aportar muchas cosas.

SOPCA es una sociedad bastante humilde, por lo que nuestros medios son limitados. Personalmente me hubiera gustado añadir otros contenidos al evento. Nos hemos dejado fuera, por ejemplo, alguna ponencia sobre problemas graves de la infancia. Nos ha faltado también contar con ponentes de género femenino. Además, hubiese sido deseado contar con la participación de personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Son aspectos a mejorar en futuras ediciones.

“Trastorno mental grave”... ¡Qué mal suenan esas palabras! Lo cierto es que no me quedo satisfecho con haber usado esos términos en el título de las jornadas, pero en un evento de este tipo solemos utilizar esta jerga técnica, diseñada para facilitarnos la vida a los profesionales de salud mental a la hora de comunicarnos entre nosotros. Pero, desde luego, soy consciente de que esta etiqueta no hace ningún favor a las personas a las que se les atribuye ni a sus familias.

En términos generales, la etiqueta “trastorno mental grave” (o “severo”) se utiliza para agrupar a una serie de personas con problemas de salud mental que reúnen una serie de características:

- Diagnóstico. Se incluye a aquellas personas diagnosticadas de algún tipo de psicosis, en el sentido amplio de la palabra: esquizofrenia, trastornos de ideas delirantes crónicas, trastornos esquizoafectivos, trastorno bipolar, trastorno depresivo grave recurrente, trastorno obsesivo compulsivo...

- Duración del trastorno. Aquellos problemas que persisten por lo menos dos años o en los que se observa un deterioro progresivo y marcado durante los últimos 6 meses. En definitiva, que tengan la consideración de “crónicos”.

- Discapacidad social, familiar y laboral. Este aspecto se evalúa mediante escalas diseñadas con tal propósito.

Como decía anteriormente, este tipo de clasificaciones diagnósticas se hace sobre todo para facilitarnos (teóricamente) el trabajo a los profesionales. Las Comunidades Autónomas suelen tener planes y programas específicos en los servicios de Salud Mental dirigidos a la atención de este tipo de población. Se procura promover el acceso a toda una serie de recursos que puedan ser de ayuda en estos casos.

Aunque estos programas y dispositivos están compuestos por buenos especialistas, muchas veces existen carencias organizativas, ideológicas y de recursos humanos que no favorecen la evolución de los pacientes. Algunos piensan que, a veces y sin querer, los programas de trastorno mental grave, más que atender problemas crónicos, terminan cronificando a las personas. En muchos casos se trata a las personas que acuden a buscar ayuda de forma paternalista o excesivamente directiva. Se les despoja de su autonomía y capacidad de decisión, bajo la premisa de que el profesional es el experto que sabe lo que necesita el paciente. Ciertamente, poner a este último en una posición tan pasiva no parece que pueda favorecer su mejoría. El hecho de poner una etiqueta con la palabra “grave” y que hace referencia a una supuestas “cronicidad” de por si ya crea una serie de expectativas que favorecer un contexto en el que la remisión de los síntomas se antoja prácticamente imposible.

Sin embargo, aún en casos de psicosis (generalmente considerado uno de los grupos diagnósticos más graves), hay un elevado porcentaje de personas que puede llevar una vida normalizada y desprenderse de sus síntomas, o aprender a vivir con (y a pesar de) ellos.

En España, al igual que en muchos otros países, predomina el modelo biológico (camuflado bajo el disfraz de modelo bio-psico-social) a la hora de atender a estas personas. Es un modelo basado en las hipotéticas causas orgánicas del trastorno (no demostradas hasta la fecha) y en el uso de fármacos como tratamiento principal (y, en ocasiones, único). Se usan los mal llamados “antipsicóticos”, que en realidad son relajantes mayores (no se puede decir que sean anti-psicóticos, porque no suprimen las voces, delirios, etc.; únicamente reducen el nivel de angustia). Que no se me malinterprete: la medicación puede ser de ayuda y eso ya prácticamente nadie lo niega. El problema que tenemos es que las dosis que se pautan son excesivas e injustificadas y que un abordaje que solo se base en el fármaco se queda cojo y resulta poco eficaz.

Durante los últimos años está empezando a difundirse una nueva propuesta para atender a estas personas: el modelo del diálogo abierto. Se trata de un abordaje desarrollado principalmente en una región de Finlandia y que está obteniendo muy buenos resultados. El tratamiento se basa fundamentalmente en la psicoterapia, pero no solo con el paciente, si no también con la familia y la red social del afectado. Para ello, previamente el personal es formado en terapia familiar durante varios años. Se usa medicación, si, pero a dosis mucho más bajas que las acostumbradas y, ojo a este dato, es raro que se usen “antipsicóticos”; el tratamiento farmacológico se basa más bien en antidepresivos o ansiolíticos. A los diagnosticados se les trata con respeto, trabajando con ellos de forma colaboradora, teniendo en cuenta sus ideas, respetando sus decisiones, potenciado sus puntos fuertes y habilidades. Se trabaja en la comunidad, tratando de evitar ingresos hospitalarios.

A continuación dejo el enlace al documental que se grabó sobre el diálogo abierto, en el que se explica muy bien en qué consiste. Uno puede ver que aplicarlo en nuestro país no sería más costoso que nuestros tratamientos actuales, donde la mayor parte del gasto se va en ingresos (en muchas ocasiones no imprescindibles) y en el gasto farmacológico.