sábado, 29 de agosto de 2020

Mejorías súbitas en psicoterapia

En psicoterapia, cuando hablamos de mejorías súbitas (sudden gains) nos referimos a cambios muy grandes entre dos sesiones consecutivas (una disminución de síntomas considerable, generalmente). Este fenómeno fue descrito inicialmente en 1999 por Tang y DeRubeis, quienes lo asociaron específicamente a la terapia cognitivo-conductual para la depresión. Sin embargo, estudios posteriores han constatado que se trata de un hecho observable en tratamientos psicológicos que parten de diferentes enfoques y presente en todo tipo de casos, no solo en los de depresión.

Que en un momento de la terapia se produzcan una mejoría súbita es una buena noticia: su ocurrencia se asocia a mejores resultados, tanto al final del tratamiento como a lo largo del tiempo (en el seguimiento). No se trata de un fenómeno raro, su frecuencia es mayor de lo que pueda parecer, aunque variable en función de los estudios: en torno al 20% o 40% de las personas que participan en terapia psicológica experimentan este tipo de cambios.

Más recientemente, se ha comenzado a estudiar un fenómeno inverso, el de los empeoramientos súbitos (sudden losses): un aumento de los síntomas (o un retroceso en los progresos realizados) de la persona significativamente alto entre dos sesiones de terapia sucesivas. Al contrario de lo que sucede con las mejorías súbitas, un empeoramiento de este tipo se asocia a peores resultados en general y a un mayor número de sesiones de tratamiento. Es decir, la terapia se hace más larga y menos eficaz.

Para ilustrar estos conceptos, veamos ahora varios ejemplos de casos clínicos reales. En las siguientes gráficas, la línea roja representa el progreso en terapia, de manera que cuanto mayor la puntuación (más alta la línea en la gráfica), mejor se encuentra la persona (o más cerca de sus objetivos). La escala utilizada es la ORS, en la versión electrónico de Better Outcomes Now.

En este ejemplo se muestra lo que cabe esperar en la mayoría de los casos cuya terapia resulta eficaz: sesión tras sesión, se va produciendo una mejoría que crece con el paso del tiempo y que se mantiene estable. Los progresos en terapia no siempre se producen de forma gradual, como en esta imagen; es normal que aparezcan fluctuaciones u otros patrones particulares. Lo que si sucede es que, cuando el tratamiento ha resultado útil, las puntuaciones en la escala de resultados son mayores al final de la intervención y se encuentran en la zona de color verde de la gráfica (fuera del rango clínico).

 

 

La siguiente imagen muestra un caso de mejoría súbita, producida entre la quinta y la sexta sesión. Como se ve, tras unos comienzos en los que no aparecieron los cambios esperados se produjo un salto muy grande, manteniéndose la mejoría durante las siguientes sesiones.

 


A continuación tenemos el caso de una persona en la que hubo un empeoramiento súbito (entre la sesión 3 y la 4). En ocasiones, esto se debe a circunstancias ajenas a la terapia (sucesos de la vida que afectan al estado psicológico de la persona; lo mismo se puede decir, por cierto, de muchas de las mejorías que suceden durante el tratamiento). Aquí, una buena gestión de la situación permitió que se produjera rápidamente una mejoría súbita (entre la sesión 4 y la 5), manteniéndose los cambios hasta el final de la terapia.

 


Un último ejemplo nos muestra lo que se conoce como una mejoría temprana: un progreso grande observado en las primeras sesiones de terapia. Algunos autores señalan que este tipo de cambios son una prueba más de la importancia de los factores comunes: ya que no ha dado tiempo a poner en práctica técnicas específicas, ¿qué es lo que puede haber producido el cambio? De hecho, el mayor porcentaje de cambio en terapia se produce durante las primeras sesiones, y es más probable que las mejorías súbitas se produzcan también en estos momentos.

 


El fenómeno de las mejorías súbitas nos conduce a una pregunta importante: ¿a qué se deben estos cambios? ¿Qué los produce? ¿Hacen los psicólogos clínicos algo en concreto que contribuya a su aparición?

Un artículo recién publicado muestra los resultados de una investigación que trató de aclarar qué sucedía en las sesiones previas a que se produjeran mejorías y empeoramientos súbitos, con el objetivo de indagar en las acciones de los clínicos que podrían ser las responsables de dichos cambios. Para ello se analizaron grabaciones en vídeo de sesiones de terapia cognitivo-conductual integradora de un total de 89 casos (de los cuales un tercio mostraron mejorías súbitas, otro tercio mostraron empeoramientos súbitos y un último tercio no mostró cambios de este tipo), encontrándose diferencias significativas en ciertos patrones interaccionales entre el especialista y el consultante.

El trabajo se centró en el estudio de tres variables:

  • Activación de recursos: intervenciones que se centran en las capacidades y puntos fuertes que la persona ya posee, utilizándolos al servicio de los objetivos de la terapia.

  • Activación del problema: tiene que ver con la experimentación directa e inmediata, a nivel emocional, de los problemas tratados (por ejemplo, técnicas de exposición, ser consciente de patrones conductuales problemáticos, darse cuenta de aspectos desadaptativos o ineficaces, etc.), con incrementar la información que la persona tiene acerca de lo que sucede.

  • Alianza terapéutica: como ya he comentado en varias ocasiones, uno de los principales factores terapéuticos, definida como el vínculo entre profesional y consultante, el acuerdo en los objetivos de la terapia y el acuerdo en los medios a emplear.

Los resultados de esta investigación fueron los siguientes:

  • Sesiones previas a mejorías súbitas: se observó que la activación del problema comienza más pronto en la sesión, en comparación con otras consultas. El clínico indaga con menor frecuencia en situaciones percibidas como positivas y raramente se centra en objetivos o soluciones o en reforzar positivamente a la persona (en comparación con los otros grupos). Ademas, favorece la reformulación de los problemas (usando metáforas y buscando excepciones, por ejemplo) y profundiza en la implicación emocional del consultante.

  • Sesiones previas a empeoramientos súbitos: la búsqueda de cambios positivos y la reinterpretación positiva de los problemas se producen en momentos más tempranos de la sesión. Con mayor frecuencia, el clínico utiliza el reforzamiento positivo, se centra en situaciones percibidas como positivas o pone el problema en perspectiva.

  • No hay diferencias significativas con respecto a la alianza terapéutica en unos y otros casos.

En resumen: ayudar a las personas a “profundizar” (o exponerse, en lugar de evitar) en sus problemas a nivel emocional de forma temprana y a ir reconstruyendo la definición de sus circunstancias (utilizando sus propias fortalezas) puede ser una manera eficaz de producir cambios que lleven a progresos significativos en la terapia. Por otro lado, un exceso de reforzamiento positivo por parte del psicólogo y de tratar de hacer ver las cosas de forma más agradable puede tener un efecto perjudicial (quizás resulte invalidante para la persona). En cualquier caso, se trata de resultados correlacionales, por lo que no se puede concluir una relación causal entre dichas intervenciones y las mejorías/empeoramientos súbitas.

Los datos mostrados no señalan que sea ineficaz usar el reforzamiento positivo y, por el contrario, necesario profundizar en las emociones de la persona. Ambas estrategias pueden ser beneficiosas o perjudiciales según cómo se usen. Lo mismo se puede decir del trabajo con los recursos del consultante: centrarse en exceso en este aspecto puede ser contraproducente. Lo que parecen indicar estos resultados, tal y como señalan los autores, es la importancia del responsiveness, de ser precisos a la hora de intervenir con una persona determinada, ajustándonos al momento y necesidades del caso, usando las técnicas en su justa medida y siempre teniendo claro la función que cumplen y la idoneidad (o no) de aplicarlas en ese preciso instante.

5 comentarios:

  1. Gracias Alberto! I love the way that you have used actual clinical cases here and linked them to how we respond to clients in therapy. This is so important.

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    1. Thanks for your comment, Barry. Agree, I see this as a way to bridging the gap between research and clinical practice.

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  2. Gracias Alberto por deparar en este tema, que poco se habla de ello. Claro, es un hecho contrastado que en psicoterapia se producen mejorías súbitas, y que suelen suceder principalmente al comienzo de la terapia. ¿A qué se deben estos cambios? Creo que haces referencia a que pueden influir los factores comunes, que se dan cuando aún no se han desarrollado las técnicas específicas, o sea, aspectos generales de la terapia. ¿No está relacionado esto con el enfoque Transdiagnóstico?
    También comentas que las mejorias subitas están asociadas a la activacion del problema, en el sentido de tomar mayor conciencia y profundización a nivel emocional, (exponerse en lugar de evitar); este énfasis en lo emocional también se relaciona con aspectos comunes a los diferentes problemas, como son la alteración o desregulacion emocionales.
    También en este sentido lo relaciono con el enfoque Transdiagnóstico, que quizá sea algo en lo que profundizar.
    Bueno, disculpa por haber colado el término transdiagnóstico, así, de manera un poco forzada, pero, además del tema que propones que es interesante, también quería, te viene a bien, que comentaras algo sobre este enfoque de la psicoterapia, del que particularmente estoy bastante interesado.
    Gracias por seguir aportando artículos tan interesantes.
    Javier

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    1. Gracias por tu comentario y tus interesantes observaciones, Javier.

      De lo poco que conozco el modelo transdiagnóstico, te puedo decir que me gusta la parte "trans" pero no la parte "diagnóstico". En mi opinión, está muy centrado en los síntomas y cae en el error de enfocar los problemas psicológicos desde un modelo médico. Los factores "transdiagnósticos" se están multiplicando, siguiendo el ritmo de categorías diagnósticas tipo DSM/CIE. Soy defensor de la formulación de caso individualizada y los tratamientos a medida de cada persona, algo que choca con una propuesta tan estructurada como la de este modelo.

      Ahora bien, la evidencia está ahí y los resultados con protocolos como el de Barlow son buenos en algunos casos. Quizás habría que delimitar claramente para quién y bajo qué circunstancias es la mejor opción terapéutica y ofrecer otras opciones para aquellas personas a las que no les resulta una terapia eficaz.

      Espero que te sirva esta respuesta.

      Un saludo.

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    2. Pues tu respuesta me sirve, y me da pie a considerar el tema desde otro punto de vista, sobre todo en lo que se refiere a la terapia individual. Quizá el enfoque Transdiagnóstico se adecue mejor a la terapia de grupo, y como dices, a casos en circunstancias particulares. Yo tampoco comparto la aplicación de una propuesta tan estructurada como la de Barlow, pero el marco teórico me suena bien.
      Gracias Alberto por tu atenta respuesta. Un saludo

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