viernes, 1 de noviembre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (IX): manejo de la contratransferencia y reparación de rupturas

Llegamos a la última parte de esta colección de entradas dedicadas a las “relaciones terapéuticas basadas en la evidencia”. En próximas semanas me dedicaré a desgranar los factores relacionadas con cómo adaptar la terapia a determinadas características de las personas que consultan. De momento, echaremos un vistazo a dos cuestiones muy importantes: el manejo de la contratransferencia y la reparación de rupturas en la alianza. Personalmente, entiendo el concepto de contratransferencia de una manera despojada de su significado psicoanalítico clásico, como las reacciones que inevitablemente suscitan en nosotros algunas personas. La reparación de las rupturas, por otro lado, está muy relacionada con el tema del feedback, de central interés para mi (en este artículo se pueden ver algunos ejemplos que podrían considerarse como rupturas y reparaciones).



Manejo de la contratransferencia


Para muchos, el término “contratransferencia” está inflexiblemente asociado a la metodología de la primera persona en utilizarlo, nada menos que el polémico Sigmund Freud. En los inicios del psicoanálisis se entendía como un proceso indeseable del que debía estar desprovisto el psicólogo eficaz. Sin embargo, décadas de investigación y teoría en psicoterapia han ido dando otros tintes al concepto de contratransferencia, alejados de los principios indemostrables del psicoanálisis clásico, convirtiéndolo en un factor de interés para clínicos de diferentes orientaciones teóricas y partidarios de muy diversos métodos, operativizado de tal manera que pueda ser objeto de estudios cuantitativos y cualitativos.

Existen varios tipos de definiciones que intenta describir qué es la contratransferencia pero, basándonos en la explicación integradora que proponen los autores del presente estudio, se puede decir que hace referencia a las reacciones internas y externas que experimentan los profesionales ante los consultantes y que implican “conflictos no resueltos” (este término se puede sustituir por cualquier otro más afín al modelo teórico del terapeuta: esquemas cognitivos, patrones de respuesta aprendidos, etc.). Las personas a las que atendemos nos producen reacciones, especialmente cuando se tocan temas relevantes en nuestra propia historia/experiencia. Esto no tiene que ser negativo: la clave está en cómo respondemos a ellas en una manera que favorezca el proceso terapéutico. La hipótesis que se plantea es que un manejo más eficaz de estas reacciones conducirá a mejores resultados.

Ciertas conductas del profesional nos permiten detectar la presencia de contratransferencia en una sesión de terapia. Por ejemplo, evitar hablar de temas delicados para el clínico, distorsiones en lo que el consultante dice o muestras de ansiedad. La gestión de estas experiencias se ha evaluado habitualmente mediante el Inventario de Factores de Contratransferencia (desarrollado por Van Wagoner y colaboradores) y más recientemente (2017) se ha desarrollado la Escala de Gestión de la Contratransferencia (Perez-Rojas y colaboradores).

El meta-análisis realizado en esta ocasión estudió los siguientes tipos de relaciones:
  • Reacciones de contratransferencia y resultados de la terapia: se encontró una relación significativa (tamaño del efecto pequeño) con un signo negativo (a mayor número de conductas de este tipo, peores resultados), analizando 14 estudios (973 participantes).

  • Gestión de la contratransferencia y resultados: con un tamaño del efecto entre pequeño y mediano, en una muestra de 9 estudios (con 392 participantes en total), se encontró una relación significativa (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a mejores resultados).

  • Reacciones de contratransferencia y gestión de la contratransferencia: el análisis de 13 estudios (1394 individuos en total) mostró una relación significativa negativa entre ambos factores (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a menos reacciones indeseables).

Algunos expertos están estudiando programas formativos que permitan mejorar la habilidad para manejar la contratransferencia de los clínicos. Entre otras cuestiones, se plantea llevar a cabo una práctica reflexiva, una estrategia de aprendizaje basada en la experimentación y análisis de los propias reacciones y procesos relacionados con la materia. En este caso concreto, se enseña a los futuros especialistas a identificar reacciones contratransferenciales e ir anotándolas para, posteriormente, recibir feedback dentro de un contexto de supervisión. “Una gestión eficaz de la contratransferencia requiere compromiso y voluntad continuos para examinar la propia salud, reacciones a los clientes, motivaciones para trabajar en psicoterapia y el efecto de la propia práctica clínica en la vida del profesional, para principiantes. Hemos descubierto que la supervisión por pares para psicoterapeutas experimentados puede ser un espacio de valor incalculable para poder valorar estos asuntos”.

Prácticas recomendadas:
  • Trabajar las reacciones de contratransferencias internas, no dejarse llevar por ellas.
     
  • Establecer el hábito de auto-observarse, de forma honesta, imparcial y persistente.

  • Trabajar en la propia salud del profesional, incluyendo los límites saludables con los consultantes, así como el auto-cuidado.

  • La terapia personal puede ser una opción a considerar en el caso de problemas crónicos con conductas de contratransferencia.

  • Mantener supervisión clínica frecuente.

  • Reconocer el error cometido cuando se ha producido una reacción inadecuada en sesión.

  • Realizar prácticas regulares de meditación puede ser beneficioso.

Reparar rupturas en la alianza


A pesar de lo que la palabra “ruptura” pueda sugerir, el concepto no alude necesariamente a problemas de gran intensidad y sin solución en la relación entre psicólogo y consultante. Más bien, estamos hablando de un tipo de deterioro en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo en los objetivos, falta de colaboración o entendimiento o problemas relativos al vínculo emocional típico del contexto terapéutico. A veces las rupturas si son “dramáticas”, pero en la mayoría de los casos se hacen notar de forma sutil y la frecuencia con la que tienen lugar durante los tratamientos psicológicos es mucha más alta de lo que pudiera parecer.

Según los expertos, estas rupturas pueden ser de dos tipos, en función de cómo se manifiesten: distanciamiento (caracterizadas por conductas de evitación y pasividad, por ejemplo) o confrontación (se expresa rabia o descontento con algún aspecto de la terapia). Para resolver estas tensiones, existen estrategias tanto directas como indirectas que, a su vez, pueden ser inmediatas o expresivas.

Las rupturas en la alianza y su reparación pueden valorarse mediante observación (por métodos de auto-informe directos e indirectos o basados en la observación de otros profesionales) y existen algunas medidas estructuradas como el Cuestionario Post-Sesión de Muran y colaboradores, la Escala de Negociación de la Alianza de Doran y otros o el Sistema de Evaluación de Resolución de Rupturas (3RS, Eubanks y colaboradores). Este último es un método de observación de sesiones que incluye la descripción de marcadores que indican la presencia de rupturas en la alianza, así como estrategias que puede utilizar el clínico para resolverlas. El 3RS ha mostrado en algunos estudios su utilidad; por ejemplo, en casos tratados desde un enfoque de terapia cognitivo conductual y otros en los que se empleaba terapia dialéctica conductual.

En el estudio actual se llevaron a cabo dos meta-análisis:
  • Rupturas en la alianza, resolución y resultados de la terapia (11 estudios analizados. 1314 individuos): los datos mostraron que las resoluciones de rupturas se asocian a mejores resultados de forma significativa (tamaño del efecto moderado).

  • Entrenamiento en resolución de rupturas (6 estudios analizados, 276 profesionales en formación o supervisión): en este caso no se encontró una relación significativa entre la formación en estrategias de resolución de rupturas en la alianza y mejores resultados en terapia, aunque los autores señalan que la futura acumulación de estudios podría arrojar datos más positivos.

Una formación dirigida a mejorar la habilidad de reparar este tipo de rupturas debe comenzar por enseñar a detectar los indicadores adecuados. Debido a que es un aspecto de la terapia difícil de manejar por los clínicos, especialmente cuando la experiencia es escasa, es importante disponer de supervisores que sepan tratar estas situaciones creando un contexto en el que el supervisado se sienta seguro, y que sepan modelar las estrategias eficaces para resolver los impasses. La metodología de entrenamiento puede incluir revisar sesiones grabadas en vídeo, realizar ejercicios de role-playing, practicar atención plena, lecturas específicas o aprender a utilizar medidas estandarizadas.

Prácticas recomendadas:
  • Estar atento a la presencia de indicadores de rupturas en la alianza.

  • Reconocer abierta y directamente la ruptura, de forma no defensiva, animando al consultante a hablar acerca de su experiencia. Si no es adecuado hacerlo de forma directa, hacerlo indirectamente (modificando las tareas o metas de la terapia).

  • Empatizar y validar los sentimientos negativos acerca de la ruptura.

  • Aceptar la propia responsabilidad en la ruptura, sin culpar a la otra persona.

  • Considerar, cuando sea apropiado, la posibilidad de relacionar lo sucedido en sesión con los patrones relacionales del consultante fuera de la consulta.

  • Aprender a reconocer y tolerar los sentimientos que pueden acompañar a las rupturas y afectar a algunos profesionales (confusión, ambivalencia, incompetencia, culpa…).

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