lunes, 7 de octubre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VI): la relación real, auto-revelaciones e inmediatez

Hoy toca revisar algunos conceptos poco estudiados de forma empírica, a pesar de que alguno de ellos tiene detrás una larga tradición histórica en los diferentes modelos de psicoterapia (las auto-revelaciones). En mi opinión (y esto ya es una mera valoración personal), el factor denominado “inmediatez” no aporta nada nuevo al campo de los tratamientos psicológicos y se solapa demasiado con otros elementos de la relación terapéutica que se mencionan en esta monografía. Algo parecido pienso de “la relación real”, la cual me parece una reformulación del concepto de “contratransferencia”, de cuyo manejo se hablará en otra entrada de este blog más adelante, así como del de “autenticidad” (ya visto anteriormente). Dicho esto, veamos lo que los expertos han concluido al respecto.

La “relación real”


Cuando se habla de relación real en psicoterapia, nos referimos a “la relación personal entre terapeuta y paciente, marcada por el grado en el que cada uno es genuino con el otro y percibe/experimenta a la otra persona de forma adecuada a como se muestra”. Se trata de un concepto que surge del psicoanálisis, pero que con su desarrollo teórico se ha ido aplicando a la terapia psicológica en general, con independencia del modelo aplicado. A lo que no hace alusión es a algo así como que psicólogo y consultante tengan una relación personal fuera de la clínica, ni mucho menos. Lo que implica es que ambos se perciben de forma “real” (sin distorsiones causadas por conflictos que puedan tener) y genuina (mostrando su forma de ser de manera honesta, sin fingir). Se supone que este tipo de relación es diferente a la alianza terapéutica (no se centra en componentes específicos enfocados a la resolución de los problemas presentados en la sesión), aunque se solapa bastante con el factor referido a la conexión/vínculo emocional.

La magnitud del realismo y la autenticidad de la relación varía de forma general y en cada momento; además, esta puede tener valencia positiva (agrado hacia la otra persona) o negativa (desagrado).

La escala utilizada para valorar este concepto es el Real Relationship Inventory (desarrollada por Gelso y sus colaboradores), de la que existen versiones para clínicos y consultantes, así como versiones reducidas. No existe una adaptación española.

El estudio realizado en esta ocasión se centró en varios aspectos:

  • Relación con los resultados de la psicoterapia: en una muestra de 1502 individuos se encontró una relación significativa entre relación real y resultados (tamaño del efecto moderado), independientemente de que el evaluador fuera el clínico o el consultante.
  • Relación con la alianza: 9 estudios que incluían un total de 1070 personas fueron analizados y mostraron que ambos constructos están relacionados.
  • Relación con la transferencia: se halló una relación negativa entre ambos factores (muestra de 619 participantes).
  • Relación con estilos de apego: al analizar 4 estudios (formados por 303 consultantes), se encontró que un estilo de apego seguro se relaciona de forma significativa con la relación real.

Incluir este factor en la formación de futuros psicoterapeutas parece ser un objetivo complicado, dada su complejidad y nivel de abstracción a la hora de definirlo y operativizarlo claramente. Por ello, los autores de este trabajo recomiendan que se enseñe de forma didáctica y experiencial. Algunas ideas, por ejemplo, tienen que ver con reflexionar acerca del tipo de relación mantenida con algún usuario o con otra persona fuera de la consulta. Se aconseja a los supervisores que compartan con sus alumnos algunas experiencias propias en las que tuvieran dificultades con la relación real en terapia. También parece importante entrenar en una evaluación precisa del constructo, valiéndose para ello del Inventario de Relación Real y la visualización de vídeos con los que practicar esta habilidad.

Prácticas recomendadas:

  • Llevar a cabo acciones que permitan captar de forma empática la experiencia interna del consultante.

  • Gestionar de forma eficaz la contratransferencia.

  • Compartir reacciones personales con el consultante: auto-revelaciones realizadas en el momento adecuado y que sean suficientemente relevantes para sus necesidades.

  • Explicar por qué no se comparte cierta información (por qué no se hacen determinadas auto-revelaciones).

  • Ser consistente y constante.


Auto-revelaciones e inmediatez


Un psicólogo clínico hace una auto-revelación cuando verbalmente comparte con el consultante algún tipo de información personal. Esto se lleva a cabo en momentos determinados y con una intención terapéutica (que puede tener que ver con normalizar alguna situación, mostrar comprensión empática, modelar conductas, etc.). Por su parte, el término “inmediatez” tiene que ver con intercambios verbales en el contexto terapéutico referidos a circunstancias relativas a la relación terapéutica que están teniendo lugar en ese mismo momento (por ejemplo, actos de la psicóloga dirigidos a facilitar la expresión de ciertos sentimientos, a reparar rupturas en la alianza, etc.).

Aunque se hayan escrito y publicado escritos sobre ambos conceptos, existe poca investigación acerca de su relevancia en cuanto al desarrollo de la terapia psicológica. Para valorar su importancia, se han utilizado diferentes métodos: la evaluación, realizada por expertos, de la presencia de determinadas respuestas verbales durante la sesión, preguntando a profesionales y consultantes acerca de sus experiencias con este tipo de intervenciones o utilizando estimaciones de evaluadores expertos que calculan la frecuencia con la que se producen auto-revelaciones y expresiones de inmediatez durante la consulta.

Este es el primer meta-análisis (cualitativo) realizado sobre estos factores hasta la fecha. Que el estudio fuera cualitativo tiene sentido si tenemos en cuenta afirmaciones como la siguiente, realizada por los autores: “la frecuencia de cualquier método podría no estar necesariamente relacionada con los resultados. En otras palabras, una única y poderosa auto-revelación realizada en el momento exacto probablemente podría ser más útil que 10 auto-revelaciones hechas a un cliente a quien no le agradan (…) Sospechamos que existe una complicada secuencia de cómo las intervenciones encajan dentro de la relación terapéutica para influir en los resultados de la terapia de casos individuales, pero nuestra tarea aquí ha sido examinar la relación más próxima entre las intervenciones y las consecuencias clínicas relativamente inmediatas dentro de las sesiones”.

En total se analizaron 184 casos pertenecientes a 21 estudios previos, y los resultados indican que el uso de auto-revelaciones y de la inmediatez se asocia a mejores alianzas terapéuticas y mejor salud mental; además, los consultantes las perciben como intervenciones útiles para ellos.

El entrenamiento en el uso de habilidades relacionadas con estos factores terapéuticos se presenta como uno de los más complejos, en parte debido a lo que tiene de implicación personal y a la dificultad para diferenciar lo que es apropiado de lo que no, estableciendo límites adecuados. Los autores proponen el uso de role-playing y de práctica deliberada; señalan, además la deseabilidad de desarrollar algún tipo de herramienta que ayude a tomar decisiones (cuándo y cómo hacer auto-revelaciones, por ejemplo*).

Prácticas recomendadas:

  • Usar las auto-revelaciones de forma cuidadosa, bien pensada y estratégicamente.

  • Usarlas con intención de ayudar al consultante (no para gratificación propia).

  • Anticipar cómo podría responder la persona y la probabilidad de que sea útil.

  • Asegurarse de que la alianza es sólida antes de usarlas.

  • Utilizarlas pocas veces.

  • Que sean breves y dando pocos detalles.

  • Revelar material “resuelto”.

  • Centrarse en similitudes entre clínico y consultante.

  • Observar la reacción del consultante, evaluar su eficacia y plantearse si sería apropiado volver a utilizarlas con esa misma persona.



*Hace un par de semanas di un curso de 12 horas sobre factores que permiten mejorar los resultados en psicoterapia. Al hablar del tema de las auto-revelaciones y la falta de una guía clara que nos permita decidir cuándo y cómo utilizarlas de forma terapéutica, una de las asistentes contó su propia estrategia. Me resultó muy interesante y creo que tiene mucho sentido, por lo que he decidido reflejarla aquí: básicamente, ella decía que si tienes muchas ganas de compartir una información personal, es mejor que aplaces esa auto-revelación porque puede ser que la vayas a hacer más por un interés propio que en beneficio de la persona a la que quieres ayudar.

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