lunes, 14 de octubre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VII): expectativas de resultado y credibilidad de la terapia (¿efecto placebo?)

Vamos a fijar la atención en dos factores muy interesantes, sin duda asociados al famoso efecto placebo, que no solo influye en los resultados de los tratamientos farmacológicos, si no que también está presente en la terapia psicológica. En más de una ocasión, alguna de las personas a las que he atendido me ha dicho algo así como que el hecho de explicarle que su problema podría tener solución (de una manera realista y humilde, sin prometer nada) y la confianza en que ella o él podrían conseguirlo había resultado ser una potente intervención que incrementó su motivación, lo cual favoreció una mayor implicación y disposición a hacer cosas diferentes que, finalmente, dieron lugar a cambios significativos en la dirección deseada.



Cultivar expectativas de resultado positivas


Las personas que comienzan una terapia tienen diferentes expectativas acerca de lo mucho (o poco) que les podrá ayudar con sus problemas, es decir, sobre el resultado de la intervención. Cuando uno cree que el trabajo en el que se va a implicar tiene probabilidades de ser productivo, normalmente estará más motivado para embarcarse en semejante empresa. Y esto, aumenta las posibilidades de tener éxito. Las expectativas de resultado son en si mismas un factor diferente a la motivación o a la credibilidad que se le da al tratamiento: se pude estar muy motivado para cambiar y confiar en la validez del método terapéutico y, sin embargo, no esperar que el resultado sea positivo. Un estudio reciente ha mostrado que existen diferencias entre profesionales en cuanto a las expectativas de resultado que, en término medio, tienen las personas a las que atienden. Este dato sugiere que hay intervenciones que los clínicos podemos hacer para aumentar dichas expectativas y, de esa manera, mejorar los resultados de la terapia.

La escala más utilizada para medir este constructo es el Cuestionario de Credibilidad/Expectativas de Devilly y Borkovec. Otros instrumentos similares son el Cuestionario de Expectativas de Psicoterapia de Milwaukee y Expectativas y Evaluación de la Terapia del Paciente. También se han desarrollado algunas escalas para ser utilizadas en terapia infanto-juvenil.

En el estudio de Constantino y sus colegas se analizaron 81 muestras con un total de 12722 personas, hallando un tamaño del efecto pequeño pero significativo; es decir, cuanto mayores son las expectativas de la persona, mejores son los resultados de la terapia, independientemente del tipo de tratamiento en el que se base.

Se proponen diversos pasos dirigidos a incluir las expectativas de resultado en la formación de los clínicos. Un primer paso implicar adquirir conocimientos sobre la investigación al respecto, como es habitual. Otros objetivos de aprendizaje podrían ser: evaluar este factor en diferentes momentos de la intervención (de forma verbal, usando escalas específicas y teniendo en cuenta ciertos marcadores indirectos), responder de forma eficaz cuando las expectativas no son realistas (muy bajas o muy altas) o estrategias basadas en la evidencia que aumenten las expectativas de resultado.

Prácticas recomendadas:

  • Evaluar de forma explícita las expectativas antes o al comienzo de la terapia y, posteriormente, de forma regular.

  • En el caso de expectativas bajas, prestar especial atención a la relación terapéutica: son casos con probabilidades de no obtener buenos resultados.

  • Evaluar características transdiagnósticas de la persona que puedan asociarse a bajas expectativas y tomar decisiones en función de ellas.

  • Utilizar estrategias de persuasión que expliquen la potencial eficacia de la terapia: referirse a los estudios que así lo avalan, mencionar casos parecidos tratados con éxito, etc.

  • Con expectativas bajas, adoptar un papel comprensivo y de apoyo; no tratar de forzar el aumento de expectativas mostrando un optimismo demasiado alejado de la experiencia de la persona.

  • Las verbalizaciones que se utilicen para aumentar las expectativas de resultado deben ser personalizadas, adaptadas a las experiencias y fortalezas de la persona, realistas y ajustadas al momento.



Promover la credibilidad del tratamiento


La psicología social ha mostrado que es más probable que sigamos indicaciones de una persona a la que consideramos creíble, esto es, confiamos en que es alguien que sabe lo que dice y transmite un mensaje verídico. Algo similar sucede con los tratamientos psicológicos, con su validez aparente: tras conocer un poco en qué consiste, ¿nos parece que tiene sentido? ¿Entra dentro de nuestras ideas, conocimientos y creencias acerca de las características que tiene que tener una terapia para confiar en que pueda dar los resultados esperados? Y esto es independiente de la credibilidad del profesional: el tratamiento propuesto nos puede parece sensato pero, a la vez, no confiar en las habilidades de la persona que lo realiza. Aunque, sin duda, encontrarnos frente a un psicólogo a quien otorgamos una alta credibilidad hará que con más probabilidad nos parezca creíble el tratamiento que nos proponga. Todo esto, como es de esperar, influye en las expectativas de resultado, mencionadas previamente.

La medida más utilizada para evaluar la credibilidad que un individuo concede a un tratamiento psicológico determinado es el Cuestionario de Credibilidad/Expectativas de Devilly y Borkovec.

Este es el primer meta-análisis que trata de estudiar la relación entre la credibilidad percibida del tratamiento psicológico y sus resultados. Se analizaron 1504 casos distribuidos en 24 muestras independientes, hallándose una correlación significativa (con un tamaño del efecto pequeño): a mayor credibilidad del tratamiento, mejores resultados. Los datos indican que el nivel de credibilidad no se veía alterado por el tipo de diagnóstico, el modelo teórico del tratamiento o el uso o no de un manual de terapia, por ejemplo.

En base a estos resultados, los autores aconsejan abordar este tema en la formación de profesionales: transmitir los conocimientos actuales disponibles, aprender a evaluar la credibilidad que los consultantes atribuyen al tratamiento y monitorizarla de forma regular, aprender a utilizar medidas estandarizadas, practicar la detención de señales indirectas que sugieran problemas de baja credibilidad… Y si se detecta un nivel poco adecuado, trabajar en su incremento, tras hacer un esfuerzo por comprender y validar la experiencia, creencias y expectativas de la persona.

Prácticas recomendadas:

  • Valorar la credibilidad dada al tratamiento por el consultante (de forma verbal o utilizando algún cuestionario), al comienzo y durante el curso de la intervención.

  • Iniciar, de forma regular, un diálogo con la persona acerca de los aspectos que resultan (o no) convincentes sobre la terapia.

  • Valorar la percepción de credibilidad del propio clínico y hablar sobre ello.

  • A la hora de explicar en qué consiste la terapia, adaptar las explicaciones a las características de la persona y del contexto.

  • Prestar atención a las reacciones verbales y no verbales del consultante acerca de las explicaciones sobre los fundamentos del tratamiento.

  • Cuando hay baja credibilidad, hacer los cambios oportunos: en el propio método (eligiendo otro diferente, en el profesional (derivando a otro compañero, si es adecuado), flexibilizando la intervención.

  • Identificar aspectos específicos a los que la persona les da credibilidad y tratar de incorporarlos en la terapia.

  • Una rápida reducción en los síntomas (aunque no sea el objetivo final del tratamiento) puede favorecer la credibilidad, por lo que parece aconsejable utilizar estrategias que logren este efecto en las primeras sesiones.

  • Cuidar el lenguaje no verbal utilizando: algunos datos sugieren que puede estar relacionada con la credibilidad del profesional.

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