martes, 1 de octubre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (V): Cohesión en terapia grupal / Uso de feedback

Continúamos con la serie sobre Relaciones Terapéuticas Basadas en la Evidencia (o en “pruebas”, que sería otra traducción más adecuada de la palabra inglesa “evidence”). Hoy repasamos dos factores diferenciados: la cohesión (en terapia grupal) y la obtención y uso de feedback.



Cohesión en terapia grupal


Aunque no existe consenso con respecto a la definición del concepto de “cohesión”, cuando hablamos de terapia de grupo, generalmente se suele equiparar con la alianza terapéutica en este tipo de formato. Es habitual hablar de una cohesión horizontal (la relación entre los miembros del grupo) y otra vertical (la relación con el psicólogo clínico); la cohesión también puede hacer referencia al cumplimento de una tarea determinada y a la conexión emocional entre las personas que participan en la terapia.

Disponemos de varios instrumentos de medida de la cohesión grupal: Group Climate Questionnaire, Cohesion Scale Revised, Group Cohesion, Group Atmosphere Scale o el más reciente Group Questionnaire, entre otros. Dentro del sistema PCOMS existe también una versión de la SRS diseñada para la terapia grupal y que valora la alianza de los miembros.

El meta-análisis realizado en esta investigación contó con 55 estudios (6055 personas) y obtuvo un apoyo fuerte para la relación entre cohesión y resultados del tratamiento grupal. Esta relación es mayor cuando el enfoque de los clínicos es de tipo interpersonal, pero también es significativa en grupos cognitivo-conductuales, psicodinámicos, eclécticos o de apoyo. La relación cohesión-resultados es mayor, así mismo, cuando el grupo no supera los 9 miembros.

Las siguientes son algunas recomendaciones para la formación de futuros clínicos: aprender dinámicas grupales que favorezcan el desarrollo de la cohesión; utilizar alguna medida de cohesión que se adapte a las características y necesidades de cada grupo particular; aprender a utilizar instrumentos de monitorización y feedback.

Prácticas recomendas:

  • Evaluar, monitorizar regularmente la cohesión grupal y tratar de mejorarla.

  • Enfatizar la interacción entre los miembros del grupo.

  • Utilizar el Group Quesionnaire como herramienta para obtener feedback de forma clara e inmediata.


Uso del feedback del consultante


De forma simplificada, obtener y utilizar feedback de los consultantes consiste en emplear alguna herramienta que nos permita detectar aquellos casos que no se están beneficiando de la psicoterapia y realizar cambios en la intervención que permitan evitar resultados negativos (abandonos, estancamiento, empeoramiento). Dichos casos se denominan “not-on-track” (NOT), porque no se ajustan a los resultados esperados (calculados estadísticamente). Esta práctica ha recibido diferentes nombres en la literatura: Routine Outcome Monitoring (ROM), Patient Reported Outcoment Measurement (PROM), Systematic Client Feedback (SCF) o Feedback Informed Treatment (FIT).

Hay diferentes sistemas que permitan llevar a cabo esta tarea, pero hasta la fecha solo dos de ellos han mostrado su eficacia: el OQ-System y PCOMS. Este tema lo describimos en más detalle, con algunos ejemplos clínicos, en el siguiente artículo: Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia.

El OQ-System perimite detectar con precisión entre el 85% y el 100% de los casos de deterioro. Los estudios realizados al respecto permiten conocer dónde pueden hallarse los obstáculos que impiden el progreso terapéutico. Por ejemplo, un tercio de las personas dentro del grupo NOT suele referir problemas en la alianza y en la motivación para el cambio; otro tercio relaciona la falta de progresos con problemas externos a la terapia; el tercio restante refiere problemas en todos los ámbitos anteriores.

Se hicieron dos meta-análisis por separado con OQ y PCOMS. El correspondiente a OQ estuvo compuesto de 15 estudios (con un total de 8649 consultantes, de los cuales 1958 estaban en la categoría de NOT) y mostró que el uso de esta herramienta aumenta el porcentaje de casos que mejoran y disminuye el porcentaje de casos que empeoran. El meta-análisis de PCOMS contó con 9 estudios y una muestra de 2272 individuos, reflejando también un efecto positivo que mejora los resultados de la psicoterapia (más personas logran cambios estadísticamente significativos).

En el caso del uso de feeback podemos hablar de la existencia de una relación causal con los resultados mostrados. Estos métodos han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorizados, un tipo de diseño de investigación que permite establecer con un alto grado de fiabilidad que son los procedimientos empleados los que han influído en los resultados; aunque hay que considerar algunas limitaciones, tales como el sesgos de lealtad de los principales investigadores o la utilización de la misma medida para valorar los resultados.

Los métodos de ROM o PROM se pueden integrar en la formación teórica y práctica. Para ello, un paso inicial consistiría en que el servicio/clínica en que se realice la formación decida utilizar un sistema de feedback determinado que sea empleado por todo el equipo. Una vez hecho esto, los autores aconsejan impartir un taller teórico inicial de 2 a 4 horas de duración, seguido de la adquisición de experiencia en el uso de ROM. Una vez llegado a este punto, se pueden utilizar ejemplos de casos para modelar las respuestas adecuadas y realizar prácticas con ellos. “La formación no tiene que incluir cómo cambiar la psicoterapia, pero si cómo acceder y comprender los datos clínicos obtenidos”. La duración total de un curso similar puede variar entre 2 y 20 horas. Una recomendación interesante y llamativa es la de pedir a los clínicos/estudiantes que utilicen las herramientas de PROM con la mitad de las personas a las que atienden y que comparen las diferencias con respecto a lo que sucede con la otra mitad de los casos.

Prácticas recomendas:

  • Utilizar medidas de obtención de feedback inmediato para compensar el sesgo del profesional a la hora de detectar casos que empeoran. A pesar de las evidencias al respecto, “la excesiva confíanza de los terapeutas en su juicio clínico sigue siendo una barrera a la implementación de sistemas de monirotización y feedback”. 
     
  • Utilizarlo tanto con adultos, como con adolescentes y niños, así como en diferentes formatos de intervención: individual, grupal y familiar.

  • Examinar los datos como señal del progreso de los consultantes, no como una manera de valorar nuestro desempeño. 
     
  • Hablar de forma explícita con los consultantes NOT y utilizar estrategias de solución de problemas eficaces.

  • Utilizar OQ o PCOMS en función de las necesidades del clínico. 
     
  • Utilizar un método de PROM que genere alarmas para avisar de casos en riesgo de fracaso terapéutico. La mejor práctica es que el feedback obtenido sea inmediato y accesible tanto al clínico como al consulante.

  • Utilizar versiones electrónicas de los sistemas de feedback.

  • Utiliza herramientas de apoyo clínico para la solución de problemas y toma de decisiones.


Recientemente publiqué, junto con otros especialistas, un estudio piloto sobre los resultados del uso de feedback en mi propia consulta. Lo tenéis aquí: (Más adelante se podrá acceder de forma gratuita por un tiempo limitado).

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