domingo, 22 de septiembre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (IV): Rogers tenía algo de razón

Hace más de medio siglo, el influyente Carl Rogers describió tres características que para él eran las condiciones necesarias y suficientes para que una terapia fuera exitosa: comprensión empática, consideración positiva y ser genuino. Rogers y su equipo se preocuparon de estudiar seriamente hasta qué punto, efectivamente, dichos factores se asociaban a los resultados de la psicoterapia, para lo cual analizaron un buen número de grabaciones de sesiones reales. En aquel entonces todavía no se hablaba de la práctica basada en la evidencia en psicología, pero en la actualidad la investigación ha mostrado indicios bastante claros acerca de la importancia de las tres condiciones descritas por Rogers. Profesionales de diferentes orientaciones teóricas son conscientes de que verdaderamente son necesarias, si bien está aceptado que no son suficientes por si mismas para alcanzar los objetivos de la terapia (aunque en algunos casos puedan serlo). Hoy revisaremos los resultados más recientes acerca de estos tres factores terapéuticos.



Empatía


Empezamos por la empatía del terapeuta, algo que yo mismo investigué en su momento de forma muy humilde y limitada (los resultados de este estudio están publicados en este artículo) y que ha sido tratada desde diferentes ámbitos (emocional, cognitivo, neurobiológico...). En este caso nos referimos, por decirlo así, a conductas del clínico que muestran al consultante que está siendo comprendido y validado.

El cuestionario más utilizado para valorar la empatía del terapeuta desde el punto de vista del consultante es el Inventario de Relación de Barrett-Lennard, del que existe una versión en español y que contiene subescalas que miden las tres condiciones descritas por Carl Rogers.

El meta-análisis de la empatía se llevó a cabo con 80 estudios que incluían un total de 6138 personas. Se obtuvo un tamaño del efecto medio, mostrando que este es un factor que explica el 9% de la varianza de los resultados de la psicoterapia. Algunos efectos asociados a los clínicos median en esta relación: estar abierto a sentimientos conflictivos y contratransferenciales; grado de similitud con el/la consultante; conductas verbales y no verbales (postura, tono verbal, habilidad para animar a la exploración usando palabras emocionales, no hablar mucho, no dar consejos o interrumpir demasiado); respuestas que van un poco más allá de dónde ha llegado la persona; no juzgar, ser atento, abierto a discutir cualquier tema y prestar atención a los detalles; por el contrario, estarían desaconsejadas conductas como las siguientes: interrumpir, no mantener contacto ocular o imponer el punto de vista propio.

Como con otros elementos de la terapia, es importante adaptar la “dosis” de empatía a las particularidades de cada caso. En ocasiones, mostrarse excesivamente empático puede ser perjudicial. “En algunos casos, el terapeuta probablemente es más empático cuando no expresa esa empatía”.

Hay estudios que muestran que la empatía se puede entrenar y mejorar. Los resultados de este entrenamiento se potencian cuando se combinan métodos didácticos y experienciales, se añade feedback y modelado de habilidades y el programa formativo es más largo (más de 26 horas).

Prácticas recomendadas:

  • Esforzarse por comprender la experiencia de los consultantes y demostrarlo mediante respuestas que aborden sus necesidades.

  • No solo repetir palabras o reflejar su contenido, también comprender metas y experiencias momento a momento.

  • Utilizar diferentes formas de respuestas empáticas: comprensión, validación, evocadoras, que expresan lo implícito, etc.

  • Mostrar empatía en un contexto de preocupación auténtica, de forma genuina y con consideración positiva.

  • No asumir que podemos “leer la mente” ni que el consultante se siente comprendido (basándonos en nuestra propia percepción). Las respuestas empáticas deben ser expuestas con humildad y con disposición a corregir nuestra percepción.

  • Se trata de poner palabras a las respuestas emocionales, favoreciendo la exploración y reflexión sobre sentimientos, valores y objetivos, profundizando en ellos; ayudar a darse cuenta.

  • Adaptar las respuestas a las características de cada persona: algunos reflejos pueden resultar intrusivos o incluso hostiles para algunos; para otros, es un nivel de abstracción lejano a su comprensión. “Los terapeutas efectivos saben cuando (y cuando no) responder de forma empática”.

  • Puesto que la percepción del consultante se asocia con más fuerza a los resultados, es mejor evaluarla rutinariamente y no confiar en exceso en nuestras propias impresiones.


Consideración positiva


Este factor tiene que ver con el respeto y la afirmación de la persona que acude a terapia. No se trata de estar de acuerdo con sus valores, conductas y actitudes, si no de mostrar aprecio por el consultante en si mismo, más allá de lo que hace o piensa.

La consideración positiva puede evaluarse mediante el Inventario de Relación de Barrett-Lennard u otros instrumentos que incluyen ítems que específicamente sirven para su medición.

Se ha encontrado un asociación significativa entre la consideración positiva y afirmación de los consultantes y los resultados de la terapia psicológica (con un tamaño del efecto moderado), a raíz de lo mostrado por un meta-análisis realizado a partir de 64 estudios en los que se incluía en total a 3528 participantes. Es importante señalar que los tamaños del efecto analizados son muy heterogéneos y que se detectó un sesgo de publicación que puede haber afectado a los resultados hallados. Además, el efecto de este factor es mayor cuando los individuos muestran problemas de ansiedad o del estado de ánimo en comparación con aquellos que categorizamos como trastornos mentales graves.

¿De qué manera podemos integrar este conocimiento en los planes formativos de futuros especialistas? Los autores sugieren que aquellos estudien las tres condiciones necesarias y suficientes descritas por Carl Rogers, apoyándose en la lectura de sus escritos, independientemente del modelo teórico de cada uno. Además, recordar que la evidencia empírica desaconseja un enfoque terapéutico caracterizado por la neutralidad, el desapasionamiento, y excesivamente basado en técnicas específicas. Es importante contar con supervisores que presten atención a cómo sus supervisados expresan en sesión el aprecio por los consultantes y las consecuencias clínicas de ello. Por último, recomiendan ver vídeos de sesiones y leer transcripciones de terapias llevadas a cabo por otros profesionales.

Prácticas recomendadas:

  • Llevar a cabo conductas relacionadas con la consideración positiva es aconsejable y, como mínimo, prepara el camino para otras intervenciones beneficiosas.

  • La consideración positiva cumple diferentes e importantes funciones: refuerza el sentido de confianza en si mismo del consultante, actúa como refuerzo positivo de conductas deseables, etc.

  • No te conformes con apreciar al consultante, comparte de forma adecuada tus buenos sentimientos con él/ella (y hazlo de forma verbal y no verbal).

  • Monitorizarla y adaptarla a las necesidades particulares de cada persona.


Congruencia/autenticidad


La última de las tres condiciones descritas inicialmente por Rogers, para la que se han usado indistintamente los términos “congruencia” y “autenticidad”, tiene que ver con la capacidad del clínico de ser consciente de si mismo, estando totalmente presente en el encuentro con el consultante y demostrando esto mediante palabras y actos. Se trata de ser honesto con su estilo y forma de ser, así como con las experiencias presentes que puede tener, no tratar de engañar o fingir experimentar un estado o una actitud que no es real. Todo esto, de forma respetuosa y cuidadosa, siempre dentro de los límites del contexto clínico y de lo que puede ser terapéutico.

De nuevo, cabe señalar que podemos utilizar el Inventario de Relación Barrett-Lennard, así como otros instrumentos de medida (por ejemplo, la Truax Self-Congruence Scale).

La revisión más reciente, realizada sobre 21 estudios y 1192 individuos, mostró un tamaño del efecto entre pequeño y moderado, reflejando que la autenticidad del terapeuta explica alrededor del 5.3% de la varianza de los resultados en psicoterapia. En esta relación parece jugar un papel importante la experiencia clínica.

El esquema propuesto para la formación de esta habilidad terapéutica es bastante similar al de otros factores relacionados: aprendizaje de conocimientos teóricos y desarrollo de módulos específicos que incluyan modelado, práctica y feedback (de pares, supervisores e incluso consultantes).

Prácticas recomendadas:

  • Aspirar a conectar de forma genuina con los consultantes, lo que supone estar abierto y aceptar lo que el profesional experimenta durante las sesiones y utilizar esta información cuando pueda ser útil.

  • La calidad, actitud colaborativa y la empatía son elementos que ayudan a desarrollar la autenticidad en un sentido amplio, la cual también se potencia dando espacio a las personas para que expresen de forma clara sus preocupaciones.

  • Estar atento a situaciones en las que se detecta incongruencia propia y utilizarlo como una señal para reflexionar acerca de lo que está sucediendo en terapia.

  • Identificar el propio estilo personal y adaptarlo a las características de cada persona.

lunes, 2 de septiembre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (III): Consenso en los objetivos y colaboración

Grayscaled Photo of Handshake


Aunque pueda parecer que el acuerdo con respecto a los objetivos de la terapia es algo que se da de forma natural y relativamente sencilla, no siempre es así. Un estudio publicado en 2009 por Swift y Callahan sirve como ejemplo de lo que sucede en realidad: en su investigación, los clínicos en formación solo fueron capaces de identificar las mismas metas que los consultantes en el 31% de los casos. Por ello es importante estudiar formas en las que se negocien de forma clara los objetivos a abordar en las sesiones. Aquí los autores indican que el concepto de consenso en los objetivos hace referencia a: un acuerdo y compromiso entre consultante y especialista acerca de las metas de la intervención y los métodos a utilizar; un acuerdo sobre cuál es el problema; y el grado en el que se discuten y espefican de forma concreta los objetivos. Por su parte, “la colaboración es un proceso activo en el que profesional y paciente trabajan juntos para alcanzar los objetivos (…) la implicación mútua del psicoterapeuta y el paciente en una relación de ayuda”.

Las escalas empleadas para cuantificar el consenso en los objetivos suelen ser las mismas que se emplean para valorar la alianza en general, ya que incluyen habitualmente subescalas específicas relativas a dicho factor. En cuanto a la colaboración, la mayoría de los estudios utilizan una subescala de CALPAS o medidas del cumplimiento de las tareas entre-sesiones.

Recientemente (véase la referencia al comienzo de este artículo) se han realizado dos meta-análisis por separado para cada uno de los factores que nos ocupan hoy. Con respecto al consenso en los objetivos, la muestra incluyó 54 estudios y 7278 personas. Para valorar la influencia de la colaboración, se contó con 53 estudios y 5286 individuos. También se utilizaron 21 estudios, que incluyen una muestra de 2081 personas, para estudiar la parte de la colaboración atribuída a las habilidades y actitudes del terapeuta. Los resultados de los tres meta-análisis fueron similares, mostrando un tamaño del efecto medio: el consenso en los objetivos y la colaboración entre clínico y consultante influyen en los resultados de la psicoterapia.

Estos datos justifican la recomendación de que los programas formativos tengan en cuenta estos aspectos de diferentes maneras. Por ejemplo, animando a los profesionales en formación a hablar con los consultantes al comienzo de la terapia acerca de los motivos que les llevaron a pedir ayuda y qué es lo que esperan conseguir. Sería importante enseñar formas eficaces de negociar los objetivos y los medios que se utilizarán para tratar de alcanzarlos. Leer algún material didáctico que pueda ser debatido en grupo es otra estrategia recomendada. Así mismo, también se hace referencia a métodos tales como el entrenamiento en habilidades específicas, revisar vídeos de sesiones, monitorizar rutinariamente los resultados y estar presente en sesiones llevadas a cabo por expertos.


Prácticas recomendadas:

  • Comenzar a trabajar en los problemas solo después de llegar a acuerdos sobre objetivos y tareas.

  • Compartir tus conocimientos con los consultantes acerca del diagnóstico y proceso terapéutico. Explicar la importancia que tiene su colaboración: la psicoterapia no es como las intervenciones médicas donde el paciente asume un rol pasivo. Compartir incluso los resultados de este estudio puede ser una buena idea.

  • No forzar tu propia agenda: escuchar al consultante y formular las intervenciones de acuerdo a su comprensión.
     
  • Pedir feedback, insights, reflexiones y elaboraciones; recoger información regularmente sobre su estado, motivación para el cambio, apoyo social…

  • Animar a cumplir con las tareas asignadas entre sesiones: que tengan relación con los objetivos; que sean pequeñas tareas y sencillas de hacer; claramente definidas; darlas por escrito; dar recordatorios por escrito; pedir e incorporar su feedback.

  • Comprobar que nos entendemos y estamos trabajando en lo mismo.

  • Modificar el método y la actitud relacional en respuesta al feedback, si es posible (tanto ética como clínicamente).