lunes, 26 de agosto de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (II): Alianza

Décadas de investigación han corroborado una y otra vez que la alianza terapéutica es uno de los factores más importantes en psicoterapia. En este mismo blog he hablado de ello en varias ocasiones. A continuación se exponen las conclusiones más recientes, junto con las referencias a los estudios en las que se basan.


Alianza en psicoterapia individual con adultos


Cuando en psicoterapia se habla de alianza terapéutica o de trabajo no nos estamos refiriendo a lo bien que se llevan consultante y clínico de forma informal, si no a un constructo que se puede operativizar y medir, relacionado con diferentes tipos de interacciones que permiten llevar a cabo un trabajo provechoso. Se suele utilizar la definición realizada por Bordin, quien propuso tres componentes de la alianza: el vínculo emocional que une a la díada terapeuta-consultante, el acuerdo entre ambos con respecto a las metas a alcanzar (el propósito de la terapia, lo que se busca cambiar) y el acuerdo en las tareas (formas o método, maneras de abordar las cuestiones tratadas en la consulta) que se llevarán a cabo para lograr los objetivos negociados.

Existen muchas escalas que tratan de evaluar este concepto, siendo la más empleada el Working Alliance Inventory (WAI), desarrollado por Horvath y Greenberg (existe una adaptación española de este instrumento). Otro instrumento, también traducido a nuestra lengua, es la Escala de Evaluación de la Sesión (SRS en inglés), de Duncan y Miller, basada en el WAI pero utilizando menos ítems (4). Esta es la que yo utilizo en mi práctica clínica.

Aunque la formación de alianzas es una cuestión en la que participan tanto el profesional como el consultante, diversos estudios muestran que la contribución del terapeuta es más importante y que, de hecho, hay diferencias entre unos clínicos y otros con respecto a su habilidad para desarrollar alianzas terapéuticas. No es de extrañar que esta sea una de las características de los profesionales más eficaces: la capacidad para formar alianzas sólidas con un amplio rango de casos y de forma consistente.

El interés de este factor queda de manifiesto cuando comprobamos que la muestra utilizada en este meta-análisis estuvo compuesta por 306 estudios y alrededor de 30.000 consultantes. El resultado obtenido también es clarificador: con un tamaño del efecto de .278, la alianza explica explica alrededor del 8% de la varianza de los resultados del tratamiento.

En los análisis realizados no se encontró la presencia de sesgo de publicación. No se hallaron tampoco diferencias en función del enfoque terapéutico ni del diagnóstico de las personas (excepto en los casos de consumo y abuso de drogas, donde la relación entre alianza y resultados es menor). El tipo de escala utilizada tampoco pareció relevante, pero si se encontró que cuando la alianza era evalúada por las personas atendidas la relación con los resultados era mayor que cuando esto era realizado por el psicólogo o por un observador. Es decir, la percepción del consultante importa más que la del clínico.

Con respecto a las implicaciones para la formación, existen algunos estudios que han mostrado que las conductas del terapeuta que facilitan la creación de alianzas terapéuticas pueden ser entrenadas y mejoradas. Los autores recomiendan puntos como los siguientes: practicar habilidades relacionadas con el acuerdo en objetivos y tareas, así como con el vínculo; incluir el tipo de alianza en la formulación del caso; enseñar a los profesionales en formación a ser receptivos a la evaluación que los consultantes hagan de la alianza y del progreso de la terapia; enseñarles a evaluar la alianza de forma precisa y práctica; tener en cuenta consideraciones éticas y clínicas a la hora de compartir las decisiones sobre los objetivos de la terapia.

Prácticas recomendas:
  • Formar y mantener la alianza a través de todo el curso de la psicoterapia.
  • Desarrollar pronto acuerdos sobre metas y tareas.
  • Actuar de forma adaptada a las capacidades del consultante y su estado motivacional durante las primeras sesiones.
  • Mostrar una actitud colaboradora tanto de forma verbal como no verbal.
  • Abordar de forma directa e inmediata cualquier ruptura en la alianza.
  • Interpretar de forma cuidadosa una posible discrepancia entre la evaluación de la alianza por parte de diferentes fuentes de información.
  • Evaluar de forma regular la solidez de la alianza, desde la perspectiva del consultante.

Alianza en terapia con niños y adolescentes


Si en el caso de los adultos la alianza en psicoterapia juega un papel fundamental, cuando el tratamiento va dirigido a niños o adolescentes este es un factor tanto o más relevante. La terapia infanto-juvenil tiene la particularidad de que generalmente las personas identificadas como pacientes no suelen acudir por voluntad propia, si no que son otros quienes demandan una intervención para ellas (padres, profesores, etc.). De ahí la importancia y el desafío de lograr convertir una situación inicialmente forzosa o involuntaria en otra en la que los más jóvenes se sientan comprendidos y comprometidos con el proceso terapéutico.

Los instrumentos más utilizados para evaluar la alianza con niños y adolescentes son la Therapeutic Alliance Scale for Children (TASC) y la WAI-A (versión del WAI para adolescentes). En español, aunque sin validar, disponemos de las versiones para menores de edad de la SRS. Sin embargo, algunos datos parecen mostrar que los elementos que forman la alianza en el caso de adultos no serían del todo aplicables a los jóvenes, por lo que habrá que profundizar en el estudio de los componentes operativos de este constructo en dicha población. Además, se añade otra dificultad: la terapia infanto-juvenil incluye a los adultos implicados, con quienes también es importante establecer alianzas eficaces, cuestión especialmente difícil cuando los objetivos de padres e hijos son diferentes. Esto es también aplicable a la alianza en terapia familiar y de parejas, de la cual hablaremos más adelante.

El meta-análisis sobre este tema se llevó a cabo con una muestra obtenida de 43 estudios en los que se incluían un total de 3442 participantes. Se halló una relación significativa con los resultados, al igual que en el estudio previo, aunque detectándose una heterogeneidad importante, lo que es indicativo de la presencia de otros factores que actuan como mediadores. Sin embargo, de momento no se ha podido determinar con claridad cuáles son esos mediadores.

Algunas características de los adolescentes se han relacionado (positiva o negativamente) con la solidez de la alianza: motivación, voluntad de participar en el tratamiento, menor resistencia o expectativas de que el tratamiento pueda ser útil son buenos predictores, por ejemplo.

De cara a la formación en este factor, se recomienda monitorizar la alianza con consultantes jóvenes y buscar formas de mejorar las habilidades terapéuticas que permitan enganchar en el proceso a niños, adolescentes y sus padres. Los autores proponen seguir una serie de pasos, en la línea de los diseñados para el entrenamiento en habilidades conductuales, basados en la evidencia:

  • Aprender (de forma teórica): lo que es la alianza y por qué es tan importante; a reconocer indicadores de buenas y malas alianzas; qué acciones son útiles para formar y mantener alianzas, así como para afrontar rupturas
  • Docentes y supervisores modelan diálogos que pueden usarse con hijos y padres
  • Realizar rol-playing escenificando diferentes situaciones y recibiendo feedback de los supervisores
  • Grabar en vídeo sesiones y obtener información sobre la alianza para revisarlo durante la supervisión y recibir de nuevo feedback sobre el desempeño mostrado.

Práticas recomendas:

  • Debe atenderse a las múltiples alianzas con todos los miembros de la familia. La relación entre alianza con padres y alianza con jóvenes con respecto a los resultados de la terapia es de la misma magnitud.
  • Monitorizar el estado de la alianza durante todo el tratamiento (se recomienda utilizar TASC-R con los chicos y WAI con los padres).
  • Evitar conductas que perjudican la alianza: ser excesivamente formal y poco auténtico, forzarles a hablar sobre cuestiones demasiado sensibles, sacar temas demasiado pronto para los que no estén preparados o criticarles.
  • Una actitud amistosa, utilizar el humor cuando es adecuado, mostrarse imparcial y respetar de forma genuina a niños y adolescentes son conductas que fortalecen la alianza.
  • Es razonable esperar puntos de vista diferentes con respecto a metas y tareas, por lo que es importante estar abierto a diferentes ideas y sugerencias de los consultantes de cara una formulación colaborativa de los objetivos.
  • Reconocer las fortalezas y colaboración de los padres.
  • Explicar claramente y de forma creíble lo que se puede esperar de la terapia, potenciando las expectativas de éxito.
  • Crear un contexto en el que el chico se sienta como un socio dentro de la relación, respondiendo a sus necesidades de forma flexible (aunque se utilice un tratamiento manualizado).
  • Adaptar las acciones dirigidas a mejorar la alianza a características como el nivel de desarrollo, género, cultura, estilo atribucional, motivación para el cambio, preferencias, habilidades interpersonales y estilo de apego.
  • Hacer ajustes en la alianza en función de las características de los padres (habilidades interpersonales, nivel de estrés, valores culturales, expectativas sobre su implicación en la terapia…).

Alianza en terapia familiar y terapia de pareja


Quizás el mayor nivel de dificultad a la hora de estudiar la alianza terapéutica y comprobar sus efectos se encuentra en el contexto de la terapia familiar. Aquí ya no solo tenemos que tener en cuenta la alianza del clínico con cada miembro de la familia, si no que también debe considerarse la alianza entre los propios miembros y la alianza entre el especialista y la familia en general. Esto nos lleva a un concepto particular, el de las alianzas divididas, circunstancias en las que la relación terapéutica de un miembro con el profesional es más fuerte que la que este último tiene con otro familiar.

Desde el enfoque propuesto por los autores, cobra especial interés la alianza intra-familiar o sentido de propósito compartido: “la colaboración entre los miembros de la familia que participan en la terapia (…) el constructo refleja el acuerdo de la familia con respecto a la naturaleza de sus problemas y a los objetivos anticipados del tratamiento, así como al valor de trabajar juntos para alcanzar esos objetivos en un contexto terapéutico”. Estos expertos han elaborado un sistema que permite evaluar a fondo la aliaza en terapia familiar: Sistema de Observación de la Alianza en Terapia Familiar (SOATIF) (http://softa-soatif.com/es/). SOATIF (o SOFTA, en inglés) utiliza ciertos indicadores conductuales para operativizar cuatro componentes de la alianza: conexión emocional con el terapeuta, enganche en el proceso terapéutico, sentido de propósito compartido en la familia y seguridad en el sistema terapéutico. Recientemente se ha publicado un libro escrito por Escudero y Friedlander (Alianza terapéutica con familias: como empoderar al cliente en los casos difíciles) en el que abordan exhaustivamente estas cuestiones y que, en mi opinión, es un libro de referencia para todos aquellos psicólogos clínicos dedicados a la terapia familiar. 

Resultado de imagen de alianza terapeutica con familias 

Además de SOATIF, en español tenemos disponible la SRS (que también puede utilizarse con parejas y familias). Otros instrumentos ampliamente utilizados son la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale-Revised (VTAS-R), The Integrative Alliance Scales o, de nuevo WAI, de la que existe una versión específica para terapia de pareja (WAI-Co).

40 estudios (32 de terapia familiar y 8 de terapia de pareja) formaron parte del meta-análisis, que incluyó los resultados de 2568 familias y 1545 parejas. Se encontró una relación significativa con los resultados, con un tamaño del efecto medio. Una buena alianza predice mejores resultados; y la presencia de alianzas divididas se asocia a peores resultados.

La correlación entre alianza y resultados fue mayor cuando: los niños eran relativamente más jóvenes y los padres relativamente mayores; acudían de forma voluntaria; cuando en la muestra había una presencia mayor de adultos de género masculino; en terapias de tipo cognitivo-conductual; se medían alianzas sistémicas (pareja/familia-equipo terapéutico); y cuando la alianza se medía en diferentes momentos durante la terapia (no solo en sesiones específicas).

Las recomendaciones dirigidas a la formación de especialistas son muy similares a las propuestas por los autores del capítulo anterior:

  • Aprender, con supervisión, a evaluar la alianza a partir de indicadores observables, como los propuestos en el modelo SOATIF.
  • La experiencia con parejas y familias y el entrenamiento sistemático en el reconocimiento de indicadores.
  • Un método en tres pasos: explicar la alianza terapéutica y realizar rol-playing; evaluar las habilidades de los estudiantes observando simulaciones y con consultantes reales; evaluar estas habilidades en tres niveles (conceptualización, habilidades observacionales y habilidades de ejecución).

Prácticas recomendas:

  • Monitorizar el vínculo y el acuerdo en los objetivos y las tareas con todos los miembros de la familia.
  • Es importante tratar de implicar más a personas que se muestran más pasivas o reticentes a la terapia.
  • Estar especialmente alerta de la fuerza de la alianza intra-familiar o intra-pareja.
  • Algunas estrategias que favorcen el sentido de propósito compartido en la familia son: identificar y señalar experiencias y sentimientos compartidos; validar sus dificultades comunes; proponer objetivos globales que afecten a todos.
  • Reparar rupturas en la alianza con intervenciones dirigidas a mejorar la alianza.
  • Se incluyen otra serie de recomendaciones específicas basadas en el modelo SOATIF.

lunes, 19 de agosto de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (I)



Oxford University Press acaba de publicar este verano del año 2019 la tercera edición de una de las obras de referencia para todas aquellas personas que se dedican profesionalmente a la psicoterapia (ya sea en su vertiente asistencial o de investigación), Psychotherapy Relationships That Work. Una de las principales novedades con respecto a anteriores entregas es que este año el libro se divide en dos volumenes (hasta ahora todo el contenido se incluía en uno solo , editado por John Norcross): el primero, “Contribuciones del terapeuta basadas en la evidencia”, editado por Norcross y Michael Lambert; el segundo, “Adaptaciones* del terapeuta basadas en la evidencia”, editado por Norcross y Bruce Wampold. 

Resultado de imagen de Psychotherapy Relationships That Work

Tal y como se indica en el prefacio del primer volumen, “este libro busca, como sus predecesores, identificar elementos efectivos de la relación en psicoterapia y determinar la manera de adaptar o desarrollar una relación a la medida de cada paciente. Es decir, exponemos los resultados de la investigación con respecto a lo que funciona en general, así como aquello que funciona en particular”. Se trata, por tanto, de factores que forman parte de la relación terapéutica y que han mostrado asociarse a buenos resultados en psicoterapia. Son elementos operativizados y transteóricos, no asociados a un modelo o teoría determinada, por lo que pueden (y deben) ser integrados en la práctica diaria de los clínicos de cualquier orientación teórica.

Cada capítulo, elaborado por autores expertos en el tema tratado, aborda los siguientes puntos: 
 
  • define el factor terapéutico objeto de estudio
  • describe las principales medidas utilizadas para valorarlo
  • aporta uno o varios ejemplos clínicos
  • enumera estudios de referencia
  • muestra los resultados de meta-análisis previos
  • presenta un nuevo meta-análisis propio (excepto en algunos casos determinados)
  • describe la influencia en los resultados de diversos factores moderadores y mediadores
  • pruebas o indicios de causalidad
  • características de los consultantes que contribuyen a los resultados
  • limitaciones del estudio
  • consideraciones con respecto a la diversidad
  • implicaciones para la formación de terapeutas
  • recomendaciones para la práctica clínica

Valorar o resaltar la relación terapéutica no es lo mismo que decir que todo depende de ella o que es lo único que importa. Esta es la conclusión errónea a la que frecuentemente se llega en las guerras culturales de la psicoterapia que, de forma dramática, enfrentan el método de tratamiento contra la relación terapéutica”.

Décadas de investigación en psicoterapia dan prueba de que el paciente, el terapeuta, su relación, el método de tratamiento y el contexto contribuyen todos ellos al éxito (y fracaso) del tratamiento. Deberíamos fijarnos en todos esos determinantes y en sus combinaciones óptimas”.

La relación no existe aparte de lo que el terapeuta hace en términos de método, y no podemos imaginarnos ningún método que no tenga algún tipo de impacto relacional. Dicho de otra manera, los métodos de tratamiento son actos relacionales”.

El valor de un método de tratamiento está ligado inextricablemente al contexto relacional en el que es aplicado”.

En esta tercera edición se han incluído cinco nuevos factores no presentes anteriormente: la relación real, auto-revelaciones, inmediatez, expresión emocional y credibilidad del tratamiento. Además, se mencionan otros tres que todavía no gozan de suficiente apoyo empírico, pero que podrían tener también su importancia y mostrar en el futuro su influencia en el desarrollo de la terapia psicológica: el uso del humor, la auto-duda/humildad y la práctica deliberada.

A la hora de mostrar en qué medida los diferentes aspectos de la psicoterapia tienen influencia en su curso y desenlace, Norcross y Wampold nos muestran la siguiente figura (no se trata de resultados exactos, si no de estimaciones en base a datos empíricos):


No hay que ver estos datos como una especie de competición acerca de si es mejor la relación o el método; al contrario, estos elementos no pueden funcionar aislados unos de otros. Es en la interrelación entre todos los factores, dentro de un contexto determinado, en donde radica lo terapéutico de cada uno de ellos. E, independientemente del porcentaje de la varianza que expliquen, todos deben ser tenidos en cuenta a la hora de llevar a cabo una intervención eficaz.

¿Cómo pueden mejorarse los resultados de la psicoterapia? Sigue las evidencias; sigue aquello que contribuye a los resultados. Comienza aprovechando los recursos de los pacientes y su capacidad para recuperarse; enfatiza la relación terapéutica y los denominados factores comunes; utiliza métodos de tratamiento con apoyo empírico; elige profesionales con habilidades interpersonales y motivados para la clínica; y empareja todo ello con las características, personalidad y visión del mundo de los pacientes. Esto, y no simplemente ligar un método de tratamiento a un trastorno específico, maximizará las posibilidades de éxito (…) Los psicoterapeutas tienen que tener en cuenta múltiples factores y sus combinaciones óptimas, no solo uno o dos de sus favoritos”.

Algunas de las limitaciones de los trabajos presentados, a nivel general, son:

  • puede haber factores que se solapen entre si
  • se puede haber infraestimado la contribuación del consultante a la relación (en favor del papel del clínico)
  • problemas relativos al sesgo de lealtad de los investigadores
  • dificultad para establecer relaciones causales (excepto en el caso del uso de feedback y en la reparación de rupturas en la alianza)
  • la mayoría de los estudios analizados se llevaron a cabo en países occidentales y fueron publicados en inglés

La investigación muestra que un terapeuta efectivo es aquel que utiliza métodos específicos, ofrece relaciones sólidas y adapta tanto los métodos de tratamiento como el tipo de relación a cada persona y circunstancia particular. Esto exige una cantidad de formación y experiencia considerable, la antítesis del <<cualquiera puede hacer psicoterapia>>”.

Todos los estudios incluídos en la obra fueron publicados previamente (de forma mucho más resumida) en dos prestigiosas revistas: Psychotherapy y Journal of Clinical Psychology. En la siguiente tabla se recogen estos factores y su nivel de eficacia mostrado.



En las próximas entradas del blog iré desgranando cada uno de estos elementos, ofreciendo un pequeño resumen de cada capítulo, con especial atención a las recomendaciones clínicas a tener en cuenta, basadas en los resultados hallados en cada una de las revisiones.