martes, 25 de octubre de 2016

El uso de tareas en terapia (II)

¿Cómo “vender una tarea”? Es una pregunta que muchos nos hacemos cuando queremos proponerle alguna cosa diferente a alguien. En ocasiones la cuestión no es tan difícil de resolver. Por ejemplo, es fácil que una persona que evita situaciones que le causan ansiedad (por ejemplo, lugares cerrados) comprenda nuestras explicaciones acerca de la importancia de la exposición como método para solucionar su problema y que por lo tanto esté de acuerdo en llevar a cabo la técnica. La cosa se complica cuando queremos proponer ideas que pueden resultar extrañas, ilógicas o paradójicas. Aquí hace falta presentar la prescripción de tal manera que cobre sentido para su destinatario.

Previamente a hacer cualquier prescripción es importante que se haya llegado a un acuerdo acerca de cuál es el problema, cuáles son los objetivos y qué papel juega el terapeuta en ayudar a alcanzarlos. Es decir, crear las condiciones necesarias para un contexto de cambio, potenciando el efecto de la relación terapéutica en si misma y de los factores comunes asociados. La condición necesaria para poder pedirle a un consultante que haga algo es que exista una buena relación terapéutica. Este es un requisito indispensable para que cualquier tipo de psicoterapia funcione de forma eficaz. No podemos esperar que si existe una mala relación con la persona que atendemos esta vaya a seguir nuestras indicaciones. La fuerza de esta relación puede determinar el tipo de cosas que podemos solicitar: cuanta más seguridad, confianza, acuerdo y, en definitiva, vínculo, habrá más posibilidades de que las consultantes acepten sugerencias más complicadas o insólitas. La calidad de la alianza es inestable y varía entre sesión y sesión, así que es recomendable que el profesional compruebe la percepción que sus clientes tienen de aquella. Esto se puede hacer preguntando directamente o mediante el uso de cuestionarios que evalúan la relación terapéutica.

Otro aspecto a tener en cuenta es la teoría del problema que tiene el cliente (a qué factores atribuye lo que le sucede) y su teoría de la solución (qué piensa que hace falta para arreglarlo). El diseño de la tarea debe acomodarse a estas circunstancias de manera que pueda ser mejor aceptada. Para ello es importante fijarse en las respuestas que las personas van dando a nuestras preguntas y sugerencias, tanto a nivel verbal como (y sobre todo) no verbal. Comprobar si se acepta cada paso que vamos sugeriendo. En este punto podríamos hacer mención a lo que se llama “la postura del cliente”. Steve de Shazer, una figura destacada dentro de la escuela de la psicoterapia centrada en soluciones, propuso un esquema para adaptar la prescripción de tareas a la respuesta de la consultante. Por ejemplo:
  • Si pedimos una tarea y en la siguiente sesión nos informan de que no la hicieron, no se vuelven a proponer tareas.

  • Si pedimos una tarea y se hizo, pero modificando algún aspecto, se proponen tareas modificables.

  • Si se hizo lo contrario a lo que se solicitó, se hacen prescripciones paradójicas.

Algunos autores dentro de la psicoterapia sistémica breve también tienen en consideración diferentes “posturas” de los clientes: si este es “visitante” (aquel que acude a consulta por mandato de otras personas, pero que no cree que tenga un problema), no se prescriben tareas; si es un “comprador” (solicita activamente sugerencias para hacer y está motivado para ello), se dan directivas; si se trata de un cliente “demandante” (se queja del problema, pero no logra hacer lo que se le propone), se procede pidiendo tareas indirectas y de observación, etc.

Desde el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente (conocido por su difusión a través de los trabajos sobre entrevista motivacional) se tiene en cuenta la fase en que se cuentra la persona dentro del proceso de cambio. Estos autores describen una serie de etapas con características diferentes, de acuerdo a la motivación de la persona, por los que se pasa cuando uno se plantea cambiar una conducta. Por ejemplo, la fase de “precontemplación” se caracteriza por la ambigüedad entre cambiar o seguir igual y mientras no se resuelva esta, no estaría indicado sugerir una tarea que fuera en una u otra dirección, lo cual si sería pertinente en una persona que atraviese la fase de “preparación para la acción” (está dispuesto a empezar a cambiar en un futuro próximo).

En el más que recomendable libro “La Táctica del Cambio” (de Fisch, Weakland y Segal) tenemos un buen puñado de recomendaciones acerca de cómo llevar una terapia, muchas de las cuales se pueden aplicar al diseño de tareas, como por ejemplo: seguir el ritmo del consultante y aprovechar las oportunidades adecuadas, contar con el tiempo suficiente para preparar la intervención (no apresurarse), utilizar el lenguaje del cliente, adoptar una actitud igualitaria, ser concreto... Estos autores afirman que “el hecho de saber cuál es la posición del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia, de modo que sea probable que el cliente la acepte”. Para ello hacen recomendaciones como evitar la resistencia del cliente, aceptando sus afirmaciones, reconociendo sus valores y evitando comentarios provocativos o poco creíbles; estimular su colaboración, presentando la tarea de un modo coherente con su postura; seguir tres directrices básicas, formuladas a modo de preguntas que debe hacerse la terapeuta:
  • ¿Cuál es la principal postura del cliente con respecto al problema?

  • ¿Cómo conseguir reducirla del mejor modo posible a su valor o impulso esencial?

  • ¿Cómo formular lo que yo quisiera que hiciera el cliente para solucionar su problema de un modo coherente con su postura?

En su Manuel de Orientación y Terapia Familiar, Ríos González señala que “debe prescribirse cuando aparezca un momento idóneo al hilo de desarrollo de la sesión. Esto (…) debe estar regulado por otro criterio importante: no debe prescribirse sin haber logrado poder sobre el sistema familiar” y añade otras indicaciones como dar la prescripción en el momento en que parezca clara su conexión con lo que se estrá tratando, hacerlo lentamente, repetirla varias veces y no dejarla para el final.

Rodríguez-Arias Palomo también propone un esquema para elegir qué tipo de tarea dar en función de la postura de la cliente (ver el siguiente cuadro) y de la modalidad de cooperación de este.

Basado en Rodríguez-Arias Palomo (ver referencia al final del artículo).

Por su parte, Mark Beyebach dedica un libro entero a las teareas en psicoterapia breve y propone una serie de condiciones de cara a un correcto diseño de las directivas:
  • Ir despacio, paso a paso.

  • Escuchar y recoger lo que los consultantes propongan durante la entrevista.

  • Las tareas deben ser claras y concretas.

  • Deben ser coherentes con lo hablado durante la entrevista.

  • Deben indicar lo que si se debe hacer, no solo lo que no hacer.

  • Tener en cuenta la relación terapéutica.

  • Tener en cuenta el estilo y preferencias del consultante.

  • Incluir a todas las personas implicadas en la terapia.

  • Empezar con tareas más sencillas antes de pasar a las más complejas y dar tiempo suficiente entre sesiones para cumplirlas.

  • Que sean lo más sencillas posible.

  • Hablar despacio, explicando con claridad y concreción lo que queremos.

  • Emplear un lenguaje permisivo (“os animamos a...”, “te sugerimos que...”).

  • Justificar las razones de la tarea.

  • Transmitir nuestra confianza en su utilidad.

Marcelo Ceberio dedica también un libro al diseño y prescripción de tareas, en el que se hace hincapié en algunos de los puntos señalados más arriba y además añade algunas otras ideas:
  • El problema que se pretende resolver tiene que estar claramente delimitado.

  • Analizar las soluciones intentadas (lo que el consultante ha estado haciendo hasta el momento para intentar solucionar el problema pero que no ha funcionado) y tener claro qué es lo que mantiene el problema.

  • Construir imágenes anticipatorias (describir con el mayor detalle posible y con un lenguaje sugestivo el contexto y la manera en que se llevará a cabo la tarea).

  • Lograr el compromiso del consultante mediante su aceptación.

No es infrecuente que, a pesar de que la tarea se haya presentado adecuadamente y haya sido aceptada por su destinatario, aparezcan obstáculos que den al traste con la prescripción. Resulta útil dedicar un tiempo a anticiparlos y a preparar un plan con el objetivo de sortearlos de la mejor manera posible.

Existe una serie de cuestiones a evitar a la hora de hacer prescripciones:
  • Enfatizar el carácter directivo.

  • Dar directivas para manejar la propia ansiedad del terapeuta.

  • Dar tareas en exceso o darles demasiado protagonismo, dejando de lado otras cuestiones más importantes de la terapia.

  • Hacer prescripciones imposibles de cumplir y que tengan que ver con la hostilidad del profesional hacia su cliente.

  • Dar tareas de forma inflexible, sin adaptarles a cada persona.

  • Proponer directivas a personas que no están dispuestas a hacerlas o en el momento inadecuado del proceso terapéutico.

  • Insistir en una prescripción como la única solución posible y cerrarse a otras posibilidades.

  • No plantearla de forma adecuada, pero considerar que es más sencillo de entender de lo que parece.

  • Ignorar el papel de otras personas significativas relacionadas con la consultante.

  • Reñir o sermonear a las personas que no lleven a cabo las propuestas.

  • No interesarse ni indagar acerca de una tarea dada en una sesión anterior.


Algungas lecturas recomendadas en las que se se trata este tema en mayor profundidad, basadas en la psicoterapia sistémica breve:
  • 200 Tareas en Terapia Breve, de Mark Beyebach y Marga Herrero. Editorial Herder, 2010.

  • La táctica del cambio, de Fisch, Weakland y Segal. Editorial Herder, 2009.

  • Si quieres ver, aprende a actuar, de Marcelo Ceberio. Editorial Teseo, 2010.

  • Terapia familiar breve, de Jose Luis Rodríguez-Arias y María Venero. Editorial CCS, 2006.

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