martes, 6 de septiembre de 2016

Intervenciones paradójicas: algunas aplicaciones.

Las técnicas enmarcadas bajo el rótulo de intención, prescripción o intervención paradójica son un tipo de procedimiento que puede ser empleado durante el curso de una psicoterapia o tratamiento psicológico. Aunque existen varios tipos y modalidades, de forma general se puede decir que se trata de un tipo de directiva en el que el terapeuta le pide a su paciente que provoque de forma deliberada el síntoma del que quiere deshacerse (de ahí lo de “paradójico”). Es decir, frente a la petición que hace una persona que consulta para que el profesional le ayude a cambiar algo, la técnica de este último consiste en pedirle a la primera que no cambie. La clave reside en que dicha prescripción se hace de tal forma que logra precisamente el efecto contrario: que se produzca el cambio deseado.

Dicho así, parece un procedimiento muy sencillo, pero no lo es. Al igual que cualquier otra técnica psicológica no es algo que se pueda emplear a la ligera y que funcione siempre. Es fundamental tener en cuenta el contexto, tanto aquel en el que se presenta el síntoma como el de la aplicación de la técnica, así como el de la relación terapéutica. Uno no puede emplearla de forma sistemática para todo tipo de problemas o para uno determinado y tampoco cabe esperar que funcione siempre. Sin embargo, en algunos casos puede resultar una intervención muy eficaz. De hecho, está considerada como un tratamiento eficaz para los problemas de insomnio de origen psicológico.

Aunque no se puede decir con precisión quién fue el primero en usar prescripciones paradójicas (probablemente ya existían de alguna manera en la antigüedad), habitualmente se considera que Alfred Adler y después Victor Frankl, fueron algunos de los primeros psicoterapeutas en utilizarlas. Durante la segunda mitad del siglo XX se convirtió en un tipo de intervención aparentemente muy habitual de la corriente sistémica. Véase, por ejemplo, los primeros trabajos del grupo de Milán, liderados por Mara Selvini Palazzoli, cuyas intenciones quedaban claramente reflejadas en el título de uno de sus libros de referencia: “Paradoja y contraparadoja”. La intención paradójica estuvo muy presente también en el trabajo del grupo del Mental Research Institute de Palo Alto, en California, pioneros de la psicoterapia breve sistémica. Otros autores dentro de este paradigma no han usado (o abusado) tanto de esta estrategia. Jay Haley, por ejemplo, desaconsejaba el uso de este tipo de intervenciones, salvo que se cumplieran una serie de condiciones. Otros paradigmas, como la terapia de conducta o la cognitiva, han ido adoptando también este tipo de procedimiento. Véase, por ejemplo, en terapia de conducta la técnica de saciación. Incluso algunos manuales de modificación de conducta se ocupan de ella, como en el caso del libro de Labrador, que le dedica un capítulo entero (en la edición de 2008). También se utiliza en algunas terapias de tercera generación, como en el caso de la terapia de aceptación y compromiso.

La técnica resulta llamativa por la contradicción que suele encerrar y se requiere cierta habilidad para proponérsela a la persona que solicita ayuda (lo que se llama en algunos ámbitos “la venta de la tarea”). Muchas veces es útil en situaciones en las que la persona aquejada de un problema intenta controlar algo que solo puede suceder de forma espontánea. Por ejemplo, uno no puede obligarse a quedarse dormido. El problema del insomnio, en más de una ocasión, se mantiene porque el que no consigue dormir hace todo lo posible por lograrlo. Ese esfuerzo hace que en el sistema nervioso se activen mecanismos que inhiben el sueño. La intención paradójica utilizada en estos casos consiste en pedirle a la persona que en lugar de intentar quedarse dormida trata de permanecer despierta en la cama, sin el uso de ningún tipo de distracción.

Algunos problemas sexuales relacionados con la ansiedad de ejecución (la preocupación por hacerlo “bien” o tener una erección, por ejemplo) pueden responder favorablemente al uso de esta técnica. En una ocasión atendí a un hombre que había perdido el deseo sexual hacia su mujer. Después de evaluar su problema durante la primera entrevista, le pedí que invitara a su esposa a la siguiente consulta. Tras analizar conjuntamente con ellos el problema, les sugerí una intervención paradójica: pedí a la mujer que, en la intimidad, tratara de excitar a su marido, a la vez que le di a él indicaciones para que, por todos los medios posibles, se resistiese y evitara cualquier atisbo de deseo sexual. A la siguiente sesión acudieron ambos, sonrientes, y aunque no entraron en detalles, me dijeron que les había ido “bien” y que no iban a necesitar más consultas. Por supuesto, en casos como este hubo más intervenciones durante las dos consultas, las cuales crearon el contexto adecuado en el que la técnica resultó eficaz. Sin la creación de dicho contexto, la prescripción de forma mecánica del procedimiento no hubiese resultado útil.

Las técnicas paradójicas también se pueden aplicar con éxito a los ataques de ansiedad. En ocasiones pido a las personas con este problema que se provoquen a sí mismas los síntomas de un ataque de ansiedad y que los mantengan presentes durante un período determinado, siempre que no resulte excesivamente desagradable. En estos casos la intervención resulta útil cuando la persona ha intentado solucionar sus problema evitando las sensaciones temidas o las situaciones en las que aparecen las crisis de ansiedad. Al pedirle que voluntariamente se las provoque lo que se está haciendo es favorecer la exposición a lo temido. Es decir, puede verse como una variante de la técnica de la exposición, que es un procedimiento eficaz para el tratamiento de las conductas evitativas de algunos trastornos de ansiedad.

Algunos ideas obsesivas pueden ser tratadas de forma similar. No se puede dejar de pensar de forma voluntariamente en algo (sería un procedimiento paradójico, pues para saber si efectivamente no se está pensando en algo, hay que pensar en ello). Una mujer me consultó hace un tiempo porque sentía que no se preocupaba demasiado por diversos temas, en especial por el bienestar de ciertas personas de su entorno. Le pedí que cada día dedicara un tiempo determinado a escribir únicamente todo aquello que le preocupaba, aunque tuviera que repetirlo varias veces. A la siguiente consulta acudió satisfecha, relatando que ya no se veía tan invadida por pensamientos preocupantes.

De nuevo conviene señalar que la técnica en si misma, sin el apoyo de otros procedimientos terapéuticos, no suele ser eficaz, lo que no quiere decir que a veces una persona se la pueda aplicar por si misma con éxito. En muchos casos no es tan importante hacer lo que se propone como el poder comprender que existen otras formas de afrontar el problema que uno tiene. Esto pasa, por ejemplo, con ejercicios paradójicos típicos diseñados para afrontar la vergüenza, como pedirle a alguien que haga algo extravagante en público o con algún desconocido, como salir a la calle con una nariz de payaso puesta o entrar a una tienda de electrodomésticos a pedir una barra de pan. El mero hecho de plantearse hacer algo tan absurdo puede motivar la aparición de cambios deseables en las personas, sin necesidad de llevar a cabo tales actos.

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